第一节 概论
一、口腔颌面部损伤病因
根据临床数据统计，交通事故（占比约60%）是导致口腔颌面部损伤最常见的原因，其他常见病因还包括运动损伤、摔伤、斗殴及工伤火器伤等。
二、损伤分类及定义
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多处伤（multiple site injuries）：同一解剖部位或脏器的两处或两处以上的损伤。例如：走路摔倒下巴着地，导致下颌骨同时发生颏部和髁突颈部骨折，即符合同一解剖部位多部位损伤特征。
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多发伤（associated injuries）：口腔颌面部损伤外，还存在其他部位如颅脑伤、胸腹伤或四肢伤等。典型如建筑工人高处坠落，同时存在颅脑损伤、胸腹贯穿伤和四肢骨折等多系统损伤。
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复合伤（combined injuries）：两个或两个以上不同致伤因素引起的创伤。典型案例为车祸撞击伤合并车辆燃烧造成的烧伤。
三、口腔颌面部损伤的特点【大题】
（注：广州医科大学23年简答题真题、新疆医20、青岛大学、重庆医、桂林医22真题）
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口腔颌面部血液循环丰富在损伤时的利与弊
- 弊：出血多易导致失血性休克；易形成血肿、水肿，压迫呼吸道影响通顺，引起窒息。
- 利：组织抗感染能力与再生能力强，初期缝合时间延长（超过48小时仍可缝合），伤口愈合快。
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牙在损伤时的利与弊
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弊：
- 伴有牙损伤，被击碎的牙碎，造成 “二次弹片伤”。
- 将附着于牙上的结石和细菌等带入深部组织，引起创口感染。
- 龋坏牙有时可导致骨断端感染，影响骨折愈合。
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利：
- 牙列的移位或咬合关系错乱是诊断颌骨骨折的最重要体征之一。
- 恢复正常的咬合关系是治疗颌骨骨折的重要指标。
- 用牙或牙列作结扎固定的基牙，是颌间牵引固定的重要基础。
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易并发颅脑损伤（昏迷史）
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颌面部上颌骨或面中1/3部位骨折易并发脑震荡、脑挫伤、颅内血肿、颅底骨折等。
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伤后有昏迷史，必须询问病史。颅底骨折可表现为脑脊液鼻漏或耳漏。必要时行颅脑CT协助诊断。
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有时伴有颈部伤
- 应注意有无颈部血肿、颈椎损伤或由其导致的高位截瘫。颈部钝器伤及颈部大血管，有时可能在晚期形成颈动脉瘤、假性动脉瘤和动静脉瘘。
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易发生窒息
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原因包括组织移位（如上颌骨横断骨折块后下移位、下颌骨双发骨折致舌后坠）、肿胀、血凝块或分泌物阻塞。
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临床需注意保持呼吸道通畅。
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影响进食和口腔卫生
- 损伤、颌间牵引会限制张口、咀嚼、言语和吞咽。需指导患者采用适当的食品和喂养方法，并注意口腔卫生。
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易发生感染
- 口腔颌面部腔窦多（口腔、鼻腔、鼻窦、上颌窦、眼眶），存在大量细菌。
- 清创处理时，应尽早关闭与窦腔相通的创口，减少感染机会。
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可伴有其他解剖结构的损伤
- 腮腺损伤可并发涎瘘（包括导管瘘和腺体瘘）。
- 面神经损伤可致面瘫；三叉神经损伤可致麻木感；颧骨颧弓骨折可引起眼球和视神经损伤。
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面部畸形
- 颌面部受损伤后，常有不同程度的面部畸形，可能造成患者严重的心理伤害。
第二节 口腔颌面部损伤伤员的急救
一、防治窒息
（一）原因【大题】
（注：温州医、新疆医22真题）
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阻塞性窒息（名词解释：南昌大学23真题）：
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异物阻塞咽喉部：如口内有血凝块、呕吐物、碎骨片等堵塞呼吸道，尤其是昏迷患者更易发生。
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组织移位：上颌骨横断骨折时骨块向后下方移位堵塞咽腔；下颌骨颏部粉碎性骨折或双发骨折时，受肌肉牵拉舌后坠阻塞呼吸道。
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肿胀与血肿：口底、舌根、咽侧及颈部损伤后，水肿或血肿压迫呼吸道。
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吸入性窒息：主要见于昏迷患者，直接将血液、唾液、呕吐物或其他异物吸入气管、支气管或肺泡内而引起窒息（下呼吸道）。
（二）临床表现（大题）
（注：新疆医22真题）
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前驱症状：烦躁不安、出汗、口唇发绀、鼻翼扇动和呼吸困难。
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严重者出现 “三凹”征：即吸气时出现锁骨上窝、胸骨上窝及肋间隙明显凹陷。未及时处理，则可出现脉弱、加快，血压下降和瞳孔散大等危象以致死亡。
（三）急救处理（大题）
（注：新疆医22真题）
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阻塞性窒息处理：
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及早清除口、鼻腔及咽喉部异物：用手指或器械掏出，或用吸引器吸出，保持呼吸道通畅。
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将后坠的舌牵出：舌尖后约2cm用大圆针和7号线穿过舌全层组织，将舌拉出口外，并使患者头部垫高，偏向一侧或采取俯卧位。
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悬吊下坠的上颌骨骨块：现场可用筷子、压舌板等横放于上颌双侧前磨牙位置向上悬吊，并将两端固定于头部绷带上。
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插入通气导管保持呼吸道通道：紧急时可做环甲膜切开术，随后改行常规气管切开术。
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吸入性窒息处理：
- 立即气管切开术，充分吸出进入下呼吸道内的血液、分泌物等，术后防治肺部并发症。
（四）相关急救手术
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环甲膜切开术（thyrocricotomy）：
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概念：系在环状软骨与甲状软骨间横行切开其膜状连接而进入声门下区的术式。（首都医科大学23年简答真题）
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特点与时限：此法只能作为紧急抢救患者的临时措施，不能长期代替气管切开。插管不宜超过48小时，否则会导致环状软骨骨化，继发喉狭窄。应在48小时内行常规气管切开术后，缝合环甲膜切开创口。
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手术方法：头后仰位，紧急情况下可不用麻醉；摸清环状软骨和甲状软骨间的凹陷并固定；沿环状软骨上缘横切皮肤、皮下组织和环甲膜；用刀柄或撑开器撑开切口，吸出分泌物、血液；插入气管套管或硬橡皮管妥善固定。
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气管切开术：
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概念：从颈部切开气管前壁，插入气管套管，以解除窒息的一种手术。
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切口位置：在颈部正中摸清环状软骨，由环状软骨下方向胸骨切迹作4~5cm长皮肤切口。
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关键步骤：分离舌骨下肌群（防止偏离气管）、处理甲状腺峡部、确认气管，自内向外挑开第3或第4气管环（或2、3气管环），插入固定气管套管。
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二、止血
（一）出血性质判断（大题）
（注：皖南医22真题，判断出血性质，选择止血方法）
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动脉出血：喷射状、鲜红。
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静脉出血：漫出状、暗红。
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毛细血管渗血：出血量小。
（二）压迫止血法
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指压止血法：用手指压迫出血部位动脉供应的近心端，适用于出血较多的紧急情况，作为暂时止血。
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压迫面动脉：在咬肌止端前缘的下颌骨面上。
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压迫颞浅动脉：在耳屏前。
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压迫患侧颈总动脉：口腔、咽及颈部严重出血时，在胸锁乳突肌前缘，环状软骨平面将颈总动脉压闭在第6颈椎横突上，持续时间一般不超过5min，也禁止双侧同时压迫。
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包扎止血法：适用于毛细血管、小静脉、小动脉出血或创面渗血。清创复位后敷料包扎，注意包扎压力要合适，不要造成过度受压缺血或影响呼吸道通畅。
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填塞止血法：适用于开放性和洞穿性创口，窦腔出血。紧急时用纱布填塞，常规用碘仿纱条或油纱条填塞于创口内再行加压包扎。颈部或口底创口填塞时，应注意保持呼吸道通畅。
（三）结扎止血法（大题、选择题）
（注：常用而可靠的止血方法。★颈外动脉与颈内动脉的鉴别：广西医23简答真题、海南医学院23年简答真题、南方医21真题）
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鉴别颈内、颈外动脉最可靠的方法：颈外动脉在颈部有多个分支，颈内动脉无分支。
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其他鉴别点：颈外动脉位于浅部前方，颈内动脉位于深部后方；在颈动脉窦上方，颈外动脉位于内侧，颈内动脉位于外侧；将结扎线提起闭锁颈外动脉时，触摸颞浅动脉无搏动，则为颈外动脉。
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结扎位置：一般位于甲状腺上动脉和舌动脉之间。
（四）药物止血
适用于创面渗血、小静脉和小动脉出血。局部可用止血粉、止血纱布等；全身可应用卡巴克洛（安络血）、酚磺乙胺（止血敏）等。
三、抗休克
主要为创伤性休克和失血性休克，颌面外科遇到的多为出血性休克。
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临床表现：
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代偿期（血容量丢失在15%以下）：轻度烦躁，口渴，呼吸浅快，心率加快，皮肤苍白。
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失代偿期（血容量丢失在20%以上）：意识淡漠，脉搏细速，脉压变小，四肢湿冷，尿少。
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诊断指征：主要指标包括血压、脉搏、皮肤色泽与温度、尿量等。休克早期心率的变化是重要的指标，正常成人如果心率达到120次/min以上，结合四肢皮肤的变化，是早期诊断休克较可靠的指征。
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治疗目的：恢复组织灌流量。
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失血性休克治疗原则：安静、镇痛、止血和补液。原发病治疗（彻底消除止血原因）；纠正休克（迅速建立输液通道，补充有效血容量）。
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治疗方法：
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轻度：输入晶体液和胶体液，成人首剂量2000mL（小儿20mL/kg）。
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中度：输全血为主，第1h可输血1000mL。
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重度（收缩压低于9.3kPa/70mmHg）：10~30min内快速输入全血1500ml。
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四、颌面伤伴发危及生命紧急情况急救应注意的问题
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颅脑损伤表现：
- 脑震荡：头面部外伤后即刻发生的短暂性（30分钟内）意识障碍，神经体征阴性，有逆行性健忘。
- 硬膜外血肿：典型表现为昏迷-清醒-昏迷。
- 亚急性颅内血肿：就诊未昏迷，就诊过程中逐渐昏迷。
- 急性颅内血肿：出现 “两慢一高” （血压升高、脉搏徐缓有力、呼吸慢而深），即库欣病。若一侧瞳孔变大伴意识障碍，提示同侧颅内有血肿或水肿。
- 脑脊液漏：脑脊液鼻漏提示前颅底骨折；脑脊液耳漏提示颅中窝骨折。
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颅脑损伤处理原则：
- 脑脊液漏需自引流并用抗生素预防感染，严禁填塞与冲洗外耳道或鼻腔。若长时间不闭合再作处理。
- 昏迷伤员保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，必要时气管切开；烦躁者适量镇静，禁用吗啡。
- 颅内压增高者用20%甘露醇等脱水降颅压，注意补钾补钠。
- 硬膜外血肿需神经科会诊，必要时开颅。
- 昏迷伤员严禁做颌间结扎固定，以免紧急情况无法张口延误抢救。
五、防治感染
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颌面部战伤感染率约20%，但一般颌面伤感染的发生率低于其他部位。
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清创时间没有其他部位要求6-8小时内那样严格。有条件时应尽早进行清创缝合术，无条件时应将创口包扎，防止外界细菌继续污染。若48-72小时内无明确感染迹象仍可缝合。
六、包扎和后送
（一）包扎
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作用：压迫止血；暂时固定骨折，减少活动，防止进一步移位；保护并缩小创口，减少污染。
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常用方法：单眼包扎法、四尾带包扎法、十字绷带包扎法。
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注意事项：松紧度适当，不要压迫颈部以免影响呼吸；十字绷带包扎时颏部不要过紧，以免皮肤血液循环不良引起水疱。
（二）后送
运送患者时应注意保持呼吸道通畅。
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昏迷患者可采用俯卧位，额部垫高，使其口鼻悬空，有利于唾液外流和防止舌后坠。
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一般患者可采用侧卧位或头偏一侧，避免血凝块及分泌物堆积在口咽部。
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疑有颈椎损伤的患者：多人同时搬运，一人稳定头部并加以牵引，其他人以协调的力量将患者平直整体移动，颈部应放置小枕，头部两侧加以固定，防止头部的摆动。切忌单独托抱头部或拖拽。
第三节 口腔颌面部软组织损伤
单纯颌面部软组织损伤的发生率约占颌面部损伤的60%-65%。根据损伤原因和伤情的不同可分为擦伤、挫伤、切割伤、刺伤、挫裂伤、咬伤及火器伤等。其中挫伤和挫裂伤是考试重点，需注意区分。
一、损伤类型
（一）擦伤（abrasion wound）
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特点：皮肤表层破损，创面常附着泥沙或异物，有点片状创面或少量点状出血，由于皮肤感觉神经末梢暴露，痛感明显。
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处理：清洗创面，去除异物，防止感染。用无菌凡士林纱布覆盖，或任其干燥结痂，自行愈合。
（二）挫伤（contused wound）
【名词解释】（右江22年真题）
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定义：皮下及深部组织遭受力的挤压损伤而无开放性创口。伤区的小血管和淋巴管破裂，常有组织内渗血而形成淤斑，甚至发生血肿。挫伤为闭合性损伤（皮肤未裂开），需与开放性损伤的挫裂伤相区分。
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特点：局部皮肤变色，肿胀和疼痛。
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处理：
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止血，止痛，预防感染，促进血肿吸收和恢复功能。
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早期冷敷，加压包扎。
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如血肿较大，可在无菌条件下用粗针头将淤血抽出，然后加压包扎。
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已形成血肿者，冷敷，3-5天后热敷，理疗或中药外敷，促进血肿吸收及消散。挫伤冷敷时间比一般损伤长，因血肿较多，需更长时间冷敷消肿。
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如有感染，应予切开，清除脓液及腐败的血凝块，建立引流，应用抗生素。
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（三）刺、割伤（incised and punctured wound）
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特点：皮肤、软组织有裂口。刺伤的创口小而伤道深，多为盲管伤，创缘整齐；割伤创缘整齐。伤及大血管时可引起大量出血。割伤缝合相对容易，对位缝合即可。
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处理：早期行外科清创术。
（四）咬伤（bite wound）
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特点：面颊部或唇部组织撕裂、撕脱或缺损，有齿痕，常有骨面裸露，外形和功能损毁严重，污染较重。
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处理：
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根据伤情，清创后将卷缩移位的组织复位缝合。
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组织缺损——用邻近皮瓣及时修复。
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缺损范围较大——先作游离植皮消灭创面，待后期再行整复。
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骨面裸露且无软组织可供覆盖——局部湿敷，控制感染，肉芽长出后皮片游离移植或皮瓣修复。
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应预防狂犬病。此类创口组织撕裂不规则，缝合难度较大。
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（五）撕裂或撕脱伤（lacerated wound）
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特点：伤情重，出血多，疼痛剧烈，易发生休克。创缘不整齐，皮下及肌肉组织均有挫伤，常有骨面裸露，时有组织缺损。典型如女工头发卷入机器导致的头皮撕脱。
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处理：
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撕裂组织与正常组织相连——应及时清创，组织复位缝合。
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与正常组织相连少或基本脱落（如鼻翼、眼睑及耳垂）——努力游离移植。
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完全撕脱的组织，有血管可供吻合者，作血管吻合组织再植术；无血管可供吻合：伤后6h内，清创后，切削成全厚或中厚皮片作再植术；伤后超过6h，清创后，切取皮片游离移植消灭创面。
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有组织缺损者——早期使用皮瓣技术修复缺损。
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二、口腔颌面部损伤清创术
【名词解释】（海南医22年真题）
清创术（debridement）是对局部伤口进行早期外科处理，预防伤口感染和促进组织愈合的基本方法。一般原则是伤后越早进行越好，总的原则是6-8h进行。一般包括冲洗伤口，清理创口，缝合三个步骤。临床提示：颌面部血运丰富，清创时间可适当放宽，但考试按6-8h作答。
（一）冲洗创口
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6-12h内，细菌停留在创口组织表浅部位。
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创口周围——肥皂水、外用盐水、如有油垢——汽油、洁净剂擦干净。
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创口——局麻下生理盐水+1%过氧化氢溶液交替冲洗；低浓度碘伏擦洗或浸泡，同时用纱布反复擦洗创面，尽可能清除创口内的细菌，泥沙，组织碎片和异物。清洗需耐心，否则术后易感染化脓。
（二）清理创口
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尽可能保留受伤组织，除确已坏死的组织外，一般仅修整创缘即可。唇，舌，鼻，耳及眼睑——没有感染和坏死，尽量保留，争取缝回原位；枪伤，爆炸伤创口，清创时对损伤组织作少量切除，以利于伤口愈合。
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清理创口应尽可能去除异物，如创口有急性炎症、异物位于大血管旁、定位不明确、术前准备不充分或异物与伤情无关者，可暂不摘除。
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注意探查有无重要结构损伤，清创时应注意探查有无面神经损伤、缺损、腮腺导管损伤以及有无骨折发生等，特别是面颊部及腮腺咬肌区损伤时，如有应争取在清创后一期进行修复。
（三）缝合
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在伤后24h-48h以内均可清创后严密缝合；没有明显感染或坏死，可尽早作一期严密缝合，48h以上仍可进行。
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可能发生感染：创口内放置引流物。
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已发生感染：不作初期严密缝合，局部湿敷，感染控制后再考虑缝合。
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先关闭与口、鼻腔和上颌窦等腔窦相通的创口。
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裸露的骨面应争取用软组织覆盖，创口较深者分层缝合，消灭无效腔。
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组织缺损，移位或因水肿，感染，清创后不能作严密缝合时，可先作定向拉拢缝合，使组织尽可能恢复或接近正常位置。
三、口腔颌面部各类软组织损伤的处理特点
（一）舌损伤的处理原则
【大题】（苏大、郑大22真题）
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舌组织有缺损时，缝合创口应尽量保持舌的长度，按前后纵行方向缝合。不要将舌尖向后折转缝合，防止因舌体缩短而影响舌的发音功能。
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舌侧面或舌腹、邻近牙龈、口底黏膜均有创面，分别缝合各自的创口，以舌为先，以免日后发生粘连而影响舌的活动。
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舌组织较脆，活动度大，损伤后肿胀明显，缝合处易于撕裂，故应采用较粗丝线（4号以上缝线）缝合，进针距创缘要大于5mm，深度要深，最好加褥式缝合，力争多带组织，打三叠结并松紧适度，以防止因肿胀而使创口裂开或缝线松脱。
（二）颊部贯通伤的治疗原则
（海南20）
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原则：尽量关闭创口和消灭创面。
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无组织缺损或缺损较少者：可将口腔黏膜、肌肉和皮肤分层缝合。
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黏膜无缺损或缺损较少而皮肤缺损大：先严密缝合口腔创口。颊部皮肤缺损可行皮瓣转移或游离皮瓣修复，或作定向拉拢缝合，遗留缺损后期修复。
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较大的面颊部全层洞穿型缺损：将口腔黏膜和皮肤相对缝合，消灭创面，遗留的洞穿缺损后期皮瓣修复。伤情条件允许时，也可在清创后用带蒂皮瓣、吻合血管的游离皮瓣及植皮术早期修复洞穿缺损。
（三）腭损伤
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硬腭软组织撕裂：黏骨膜缝合。
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软腭贯通伤：分别缝合鼻腔黏膜、肌肉和口腔黏膜。
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硬腭有组织缺损或与鼻腔上颌窦相通：邻近转移黏骨膜瓣，封闭瘘口和缺损；或者在硬腭缺损两侧作松弛切口，从骨面分离黏骨膜瓣后向缺损处拉拢缝合。
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创面过大：不能立即修复，暂时腭护板，使口、鼻腔隔离，后期手术修复。
（四）唇、舌、耳、鼻及眼睑断裂伤
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离体组织尚完整，<6h，尽量复位缝合，以减轻日后修复带来的困难。
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缝合前，冲洗，抗生素溶液浸泡。
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伤区彻底清创，并修剪成新鲜创面，细针细线将离断组织作细致缝合。
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术后妥善固定，注意保温，全身应用抗生素。
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修复失败，可在瘢痕软化后采用其他外科技术修复。
（五）腮腺、腮腺导管损伤
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对于单纯腮腺腺体损伤，清创后对暴露的腺体作缝扎。然后分层缝合创口。为避免涎瘘的发生，术后伤区作绷带加压包扎7天左右，其间可辅助抗唾液腺分泌药物。术后饮食宜清淡，避免刺激性食物。
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对于腮腺导管损伤，如清创中发现导管断裂，可用5-0至7-0缝合线作端端吻合。
（六）面神经损伤
应争取早期处理（3个月以内）。早期处理有利于消肿和神经功能恢复。若拖延至后遗症期，可能成为永久性面瘫。
第四节 牙和牙槽突损伤
牙槽突骨折（fracture of alveolar process）
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定义与好发部位：常是外力（如碰撞）直接作用于牙槽突所致，多见于上颌前部。可单独发生，也可与颌面部其他损伤同时发生。可以是线性骨折，也可以是粉碎性骨折。
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典型临床表现：当摇动损伤区的牙时，可见邻近数牙及骨折片随之移动。
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治疗原则：局麻下复位，单颌牙弓夹板/正畸托槽跨过骨折线至少3个牙位，固定4周。
- 挫伤为闭合性损伤，如被打一拳但皮肤无裂口；挫裂伤为开放性损伤，外力作用处有裂口。此鉴别为课外补充内容，教材未明确记载，但考试选项中可能出现。
- 牙弓夹板固定原理：用细铁丝穿过牙龈或牙间隙，将每颗牙逐一结扎固定在弓形夹板上，形成整体固定。恢复咬合关系后，骨折片随之复位，骨断端在正常位置上愈合。临床上最常用此方法，牢固可靠。
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分类（非教材内容）：
- 第一类：牙槽突骨折区域内不含牙。
- 第二类：骨折区域内含牙，骨折块无移位。
- 第三类：骨折区域内含牙，骨块有移位。
- 第四类：牙槽突骨折伴有颌骨骨折。
第五节 颌骨骨折Fractures of the jaws
概述
- 发生率：占口腔颌面部损伤的35%-40%。
- 原因：交通事故、工伤事故、跌打损伤、运动损伤等。
- 骨折共性：出血、肿胀、疼痛、骨折移位、感觉异常和功能障碍。
颌骨骨折的解剖因素（海南医学院2021年考研真题）
下颌骨
- 占据面下1/3及两侧面中1/3的一部分 -> 位置突出 -> 易遭受损伤，骨折发生率高。
- 正中联合部或体部收到打击时 -> 髁突部由于应力集中 -> 间接骨折。
- 四大薄弱部位 -> 骨折的好发区。
- 附着强大升降颌肌群 -> 骨折块移位方向。
上颌骨
- 位于面中部，支撑面形 -> 塌陷畸形。
- 与多骨形成邻接关系 -> 多骨同时复合骨折。
- 垂直支柱和水平支架结构 -> 注意恢复固定。
- 上方与颅底相邻接 -> 多伴发颅脑伤。
- 根据打击的力量方向 —— Le Fort骨折分类。
颌骨骨折的临床表现
下颌骨骨折的临床表现（大题：南京大学23大题真题、宁夏医科大学23年简答真题、广州医、南开、西交、石河子22真题）
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骨折段移位（受咀嚼肌牵拉影响）（广西医科大学23年问答真题）
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影响因素包括骨折的部位、外力的大小和方向、骨折线方向和倾斜度、骨折段是否有牙以及附着肌肉的牵拉作用，各咀嚼肌的牵拉起到了重要作用。
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正中联合部骨折：
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单发骨折：骨折线两侧肌群牵拉力相等，常无明显移位；
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双发骨折：正中骨折段可因降颌肌群的作用而向后下方移位。
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粉碎性骨折或骨质缺损：两侧骨折段受下颌舌骨肌的牵拉向中线移位，下颌牙弓变窄，受颏舌骨肌和颏舌肌的牵拉中间骨折段向后移位。双发骨折及粉碎性骨折均可使舌后坠，可引起呼吸困难，甚至窒息的危险。处理原则为将后坠的舌牵出，一般留边界2厘米，防止窒息发生。
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颏孔区骨折（下颌骨体部骨折）：
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一侧骨折：前骨折段向下、外侧移位；后骨折段向上前、内侧，两骨折段可以有错位。
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双侧骨折：前骨折段向下、后方移位，后骨折段向上、前方移位，可致颏后缩及舌后坠。
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下颌角骨折：
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骨折线位于下颌角，且骨折线两侧都有咬肌与翼内肌附丽时，骨折段不发生移位；
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骨折线位于这些肌肉附着处之前，前骨折段向下内移位，后骨折段向前上移位。骨折线的走行方向也会影响移位情况，若骨折线方向与肌肉牵拉方向一致，则不易发生错位。
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髁突骨折：【大题】（延边大学23选择真题 福建医科大学23年选择真题）（川大22真题 山大、南京22真题）
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髁突骨折多发生在翼外肌附着下方的髁突颈部，折断的髁突由于受翼外肌腭牵拉而向前内移位，但仍可留在关节囊内。
翼外肌起始于骨的前面，收缩时向前牵拉，从内侧向外侧附着于髁突，断裂后髁突被拉向内，关节囊与韧带将髁突限制在关节囊内活动，防止脱位。 -
骨折线三种情况：
- 骨折发生在翼外肌附着上方：仅在关节面上发生骨折或损伤，则不受翼外肌牵拉的影响，不发生移位，称为囊内骨折或脱帽骨折。
- 骨折线位于关节囊以外，翼外肌附着以下称为髁突颈部骨折。
- 骨折线位于下颌切迹水平的骨折称为髁突基部骨折。
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多数情况可出现髁突的矢状骨折，髁突骨折段可发生向前下内的移位。
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单侧骨折，不能做侧运动，前牙及对侧牙可出现前牙开𬌗。机制为跷跷板效应，骨折侧髁突高度降低，闭口肌将下颌支上推，后牙区抬高，以前牙为支点，前牙区下沉，形成开𬌗；一侧骨折、一侧正常，两侧不对称，形成斜面，无法进行侧方运动。
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双侧骨折，侧方𬌗运动受限，导致后牙早接触，前牙开𬌗更明显。
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髁突及髁突颈部骨折常累及关节盘，使关节盘随髁突骨折段发生移位或破裂，不处理可能会发生关节强直。
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咬合错乱——是颌骨骨折最常见的体征，对颌骨骨折的诊断与治疗有重要意义。
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骨折段异常动度：正常情况下下颌骨运动时是整体运动，只有在发生骨折时才会出现异常活动。
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下唇麻木——突然的撕裂或牵拉常会损伤下牙槽神经（下颌骨骨折特有）。
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张口受限——由于疼痛和升颌肌痉挛，多数下颌骨骨折患者存在不同程度的张口受限症状。
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牙龈撕裂：骨折处常可见牙龈撕裂，变色及水肿。
上颌骨骨折的临床表现（苏州大学23简答真题、哈医大23年选择真题）宁夏21 南京20 同济20 昆医20 温州19 宁夏21 大连医21 大连大学21 昆明21 右江22真题】（大题）
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骨折线：易发生在骨缝和薄弱的骨壁处，临床上最常见的就是横断形骨折和分离性骨折，按骨折线的高低，将其分为三型（大题 海南医22真题）
- Le Fort Ⅰ型骨折：又称上颌骨低位骨折或水平骨折。骨折线从梨状孔水平、牙槽突上方向两侧水平延伸至上颌翼突缝。
- Le Fort Ⅱ型骨折：又称上颌骨中位骨折或锥形骨折。骨折线自鼻额缝向两侧横过鼻梁、眶内侧壁、眶底和颧上颌缝，再沿上颌骨侧壁至翼突。有时波及筛窦达颅前窝，出现脑脊液鼻漏。
- Le Fort Ⅲ型骨折：又称上颌骨高位骨折或颅面分离骨折。骨折线自鼻额缝向两侧横过鼻梁、眶部，经颧额缝向后达翼突，形成颅面分离，常导致面中部拉长和凹陷。此型骨折多伴有颅底骨折或颅脑损伤，出现耳鼻出血或脑脊液漏。Ⅱ型与Ⅲ型起点相同均从鼻额缝出发，区别在于Ⅱ型经过颧上颌缝，Ⅲ型经过颧额缝。
- 如一侧为Ⅰ型，另一侧可能为Ⅱ型，这就要取决于撞击力的大小和方向。混合型骨折考察几率较小。
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骨折段移位——上颌骨未附着强大的咀嚼肌。受肌肉牵拉移位的影响较小。骨折块多随撞击力的方向而移位，或因重力下垂，常出现向后下移位，引起面部塌陷症状。向后下移位压迫气道可导致窒息。
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咬合关系错乱——上颌骨骨折段的移位必然引起咬合关系错乱。
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眶及眶周变化——Le Fort Ⅱ或Le Fort Ⅲ型骨折时，眶内及眶周常伴有组织内出血、水肿，呈 “眼镜症状”，表现为眶周瘀斑，上、下睑及球结膜下出血，或有眼球移位而出现复视。
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颅脑损伤——Le Fort Ⅱ或Le Fort Ⅲ型骨折时可伴发颅脑损伤或前颅底骨折，脑脊液漏等。Ⅱ型为脑脊液鼻漏；Ⅲ型为脑脊液鼻漏+耳漏。
颌骨骨折的诊断
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首诊：了解受伤原因、部位及伤后临床表现。
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视诊的重点是观察面部有无畸形，如面中部有无 “盘形面”、“马面” 及内眦间距增宽、鼻根塌陷等畸形；眼球有无移位、运动受限和复视；有无张口受限等情况。眼镜症状常提示有眼眶、上颌骨的损伤或骨折。
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专科检查中，咬合错乱是最重要的骨折体征。
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通过触摸检查可明确骨折部位。沿眼眶一周触摸检查，感受有无凸起或台阶感，可触及骨折断端。
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有些情况也可能造成假象，如颧弓骨折早期，由于组织肿胀。可能造成无骨折的印象。消肿后才显现。
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注意：颏部闭合性骨折时，常在打击力相反方向伴有髁突颈部和下颌角的间接性骨折。注意避免漏诊下颌骨多处骨折。
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影像学检查：X线平片，目前对诊断下颌骨骨折有价值的有全口牙位曲面体层片、CBCT片等；CT是全面了解骨折信息的常用辅助诊断工具，尤其是CT三维重建。骨折患者必须拍片确诊，不受肿胀影响。
颌骨骨折的治疗（大题）
（南昌大学23 山大21、20 南方医20、河北医、首都医22真题）
颌骨骨折的治疗原则（西安交大学23年简答真题）
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治疗时机：合并颅脑、重要脏器或肢体严重损伤，全身情况不佳时，应首先抢救患者的生命，待全身情况稳定或好转后，再行颌骨骨折的处理。
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骨折治疗原则：为避免骨折错位愈合，应尽早进行骨折的精确复位。AO(ASIF) 提出：骨折的解剖复位；功能稳定性固定；无创外科；早期功能性运动。解剖复位有两方面的含义，即兼顾形态与功能。既要恢复颌骨的解剖形态，恢复其特有的高度、宽度、突度和弧度，还要恢复伤前的咬合关系，重建患者原有的关系，恢复咀嚼功能。目前以手术开放复位坚固内固定为治疗的主流技术。
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骨折线上牙的处理：利用牙齿作骨折段的固定，应尽量保存，即使在骨折线上的牙也可考虑保留。但如骨折线上的牙已松动、折断、严重龋坏、牙根裸露过多或有炎症者，应予拔除。以防止骨创感染或并发骨髓炎。
颌骨骨折的复位方法（大题 南昌大学23真题 山西医22真题）
复位方法：颌骨骨折复位的标准是恢复患者原有的咬合关系。
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手法复位：用于新鲜骨折并且骨折移位不大的线形骨折，局麻下，用手法推动骨折段到正确的位置（牙槽突骨折，颏部线形骨折），复位后颌间牵引固定，属于非手术治疗。
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牵引复位：适用于手法复位不满意或伤后2-3周已有纤维性愈合的患者。分为颌间牵引（下颌骨骨折）和口外牵引（上颌骨骨折）
- 颌间牵引（intermaxillary elastic traction）（名词解释）（南开22真题）——是在上、下颌牙列上分别安置有挂钩的牙弓夹板，然后根据骨折需要复位的方向，在上下颌牙弓夹板的挂钩上套上橡皮圈作牵引，使其恢复到正常的咬合关系。既有牵引作用，牵引到位后，也有固位作用。下颌骨应固定4-6周，上颌骨固定3-4周。颌间牵引目前主要被用作坚固内固定的辅助手段。形成“钢板固定+牙弓夹板牵引”的双保险，防止扇形力导致骨折端裂开。
- 颅颌牵引：主要用于上颌骨骨折。将下垂的上颌骨与颅骨固定。
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手术切开复位：主要用于有开放性创口的骨折，闭合性颌骨复杂骨折或已有错位愈合的陈旧性骨折。用手术的方法暴露骨折处，在直视下将移位的骨折片恢复回原有位置。目前临床上最常用的复位方法。
颌骨骨折的手术入路（大题）（杭州师范22真题）
原则：兼顾显露和美观
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冠状切口入路：适应证：面中部诸骨骨折的显露。方法：一侧耳屏前向上→颞部→额部发际线后2-3cm →对侧耳屏前。优点：①充分显露面中上部及额部骨折线；②加用口内前庭沟切口，可完全显露上颌骨、颧骨及眼眶骨折线；③可就近切取半层颅骨，用于颌骨缺损的修复和衬垫，而不需要另开辟术区取骨。半冠状切口（不超过中线），是临床上较常用的手术切口。
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睑缘下切口：主要用于涉及眶下缘、眶底和颧骨骨折的显露与固定，是常用的辅助切口。
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耳屏前切口：主要用于颧弓根和髁突高位骨折的显露。
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下颌下切口：主要用于下颌角、髁突颈基部和下颌支骨折的显露，也是颌面部常用切口。位于下颌体下缘1.5~2cm。需避开位于下颌骨下缘的神经血管，因此要保持一定距离，此数值需牢记。
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局部小切口：有些部位如颧额缝、眶下缘和颧弓骨折可采用局部小切口显露骨折线。
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口内前庭沟切口：冠状切口加前庭沟和睑缘切口，可显露上颌骨、颧骨、颧弓、鼻骨和眶区的骨折线，在直视下对骨折复位与固定。下颌骨正中联合、体部和下颌角骨折多主张作前庭沟切口及外斜线黏膜切口进行复位与固定。答题思路提示：手术入路共6种，答大题时先列出名称，再补充各自的适应证，即可完整作答。
颌骨骨折的固定方法（大题）（南昌23 南方医21 山西医22真题）
- 单颌固定（monomaxillary fixation）：在发生骨折的颌骨上进行固定，而不将上、下颌骨同时固定在一起的方法。适应证：线形并且移位不大的骨折。缺点：单纯使用固定力不足，目前多作为坚强内固定的辅助方法。
- 单颌牙弓夹板固定：即将成品或弯制的牙弓夹板横跨骨折线安置到两侧健康牙，用金属丝将夹板与牙齿逐个结扎起来，利用健康牙固定骨折的方法，牙槽突骨折和移位不大的颏部线形骨折。
- 金属丝骨间内固定：将两个骨段用金属丝牵拉固定，作为单颌牙弓夹板或小环结扎及颌间固定的补充。
- 颌间固定（intermaxillary fixation）（南开21 内蒙21）：是指利用牙弓夹板将上下颌单颌固定在一起的方法，是颌面外科最常使用的固定方法。
优点是能使移位的骨折段保持在正常咬合关系上愈合。上颌骨一般固定3-4周，下颌骨4-6周。目前它的作用只是在术前牵引和手术中和手术后短期维持咬合关系。包括带钩牙弓夹板颌间固定（最常用）、小环颌间结扎颌间固定、正畸托槽颌间固定、颌间牵引钉固定等、其他固定方法。 - 坚固内固定RIF（名词解释）（天津20 同济22真题）：指采用钛生物材料在颌骨骨折处的骨间固定，固定物能抵消影响愈合的各种不良应力，并能维持骨骼在正确的位置上直到愈合，故称为坚固内固定，固定效果好——稳定可靠，使用方便，减少了颌间固定的时间，目前成为颌骨骨折治疗首选方法。
- （1）下颌骨开放复位坚固内固定的适应证：（南开大学23真题大题、湖南中医药大学21年考研真题）：多发性或粉碎性上、下颌骨骨折；全面部骨折；有骨缺损的骨折；大的开放性移位骨折；明显移位的上、下颌骨骨折；无牙颌及萎缩的下颌骨骨折；感染的下颌骨
- （2）颌骨骨折的位置：
- ①上颌骨在垂直空间上存在三个支柱，即鼻上颌支柱、颧上颌支柱和翼上颌支柱；水平方向有眶上缘支柱、眶下缘支柱、牙槽突支柱。
- ②对于上颌骨的复位，首先应恢复三对支柱和颧骨的解剖位置，才能恢复面中部的高度、宽度、突度和弧度，又因为它们是功能区，这些部位骨质往往增厚，因此也是接骨板放置的主要位置，如梨状孔边缘、颧上颌缝、眶下缘、颧额缝和颧弓等部位应力争多点固定，最少应达到三点固定。
- ③在下颌磨牙后区的外斜嵴最强而在前磨牙区最弱，建议固定时沿此线放置接骨板，可以最大限度克服不良应力，中和牙槽突的张力，同时减小接骨板和螺钉的厚度与长度。下颌角骨折接骨板应放置在外斜线处，因此处是张应力区，一般需要放置6孔小接骨板。下颌骨正中联合部骨折应放置两块接骨板，至少间隔5mm，下缘接骨板用双皮质螺钉固定，上方用单皮质螺钉固定。固定要点：下颌角骨折一般打一块板即可；颏部和颏孔区骨折需两块板固定。
- （3）接骨材料的种类：有纯钛、钛合金和高分子材料：优良的生物相容性和耐腐蚀性；可吸收高分子材料：在骨折愈合后固定物吸收而没有异物存留，特别适用于儿童骨折，不影响骨折愈合后颌骨的发育，它最大的缺点是强度略差，在强应力区固定尚需辅助颌间固定，适用于颧骨、颧弓、上颌骨简单骨折及下颌骨正中联合线性骨折的固定。
- （4）坚固内固定的形式：
- 加压板固定；
- 骨皮质螺钉；
- 小钛板和微型钛板；
- 重建接骨板；
- 高分子可吸收接骨板。
小钛板厚度一般为1-1.5mm，一般用于下颌骨骨折固定；
微型钛板厚度为0.6-0.8mm，多用于面中部骨折固定。
固定螺丝有单皮质钉和双皮质钉，单层皮质为仅3-5mm，用在接近牙槽区的固定；双皮质钉较长，约9-11mm，主要用于下颌骨下缘的固定。
髁突骨折的治疗【大题】（中山22真题）
占下颌骨骨折的20—30%，构成比为第二位。
- 保守治疗：
- 矢状骨折可采用保守治疗，即在手法复位并恢复咬合关系后行颌间固定。
- 翼外肌附着上方的高位骨折而移位不大者，可采用弹性吊颌帽限制下颌运动，保持正常咬合关系即可。
- 有轻度开𬌗者，可在患侧磨牙区垫上2-3mm厚的橡皮垫，用前牙区颌间弹性牵引复位固定，使下颌支下降，髁突复位，恢复咬合关系，然后撤除橡皮垫，继续颌间固定3周。重视早期开口训练，以防止关节内、外纤维增生，导致关节强直。 - 手术治疗（手术适应症）：
- ①髁突明显向内下移位，成角畸形大于45°；
- ②下颌支高度明显变短（通常大于5mm），闭合复位不能获得良好咬合关系；
- ③髁突骨折段向颅中窝移位；
- ④髁突向外移位并突破关节囊者。手术方式采用耳屏前切口，直视下复位髁突与下颌支，采用钢板或皮质骨螺钉固定。
无牙颌及儿童颌骨骨折的治疗（大连21 首都21）
- 无牙颌骨折：常见于老年人，经常见于下颌骨。较小骨折利用原有修复的义齿，结扎，恢复咬合关系较大的骨折，也可以考虑切开行复位坚强内固定。治疗目的恢复颌位即可，咬合关系可靠义齿和自行恢复。
- 儿童颌骨骨折：儿童处于生长发育期。多采用保守治疗，如颅颌绷带，固定最好选用单皮质钉，防止损伤牙胚。
儿童颌骨骨折特点及治疗原则（四川大学23年简答真题）
- 儿童处于生长发育期，骨质柔而富于弹性，即使骨折，移位一般也不大。由于儿童期正值乳恒牙交替期，恒牙萌出后，其咬合关系还可以自行调整，因此，对复位和咬合关系恢复的要求不如成人高。
- 但儿童颌骨骨折的治疗也有难度，表现在乳牙列的牙冠较短，牙根吸收而致乳牙不稳固，难于做牙间或颌间结扎固定；颌骨内有众多恒牙胚，而且骨皮质较薄，采用内固定时容易损伤牙胚，也不易固定牢靠，因此，儿童期颌骨骨折多采用保守治疗，如颅颌绷带、牙面正畸带钩托槽粘接弹性牵引固定等。
- 对于骨折移位大或不合作的患儿，也可选择手术复位固定，考虑到影响颌骨发育问题，可采用可吸收接骨板固定。
- 钛接骨板固定时要远离牙胚，螺钉选用单皮质钉，防止损伤牙胚和下牙槽神经，骨折愈合后应及时拆除钛板。
第六节 颧骨及颧弓骨折
Fracture of Malar and Zygomatic Arch
【颧骨颧弓骨折的分类】
- 一般可分为颧骨骨折、颧弓骨折、颧骨颧弓联合骨折及颧、上颌骨复合性骨折等，而颧弓骨折又可分为双线型及三线型（M型）骨折。
- Knight和North根据解剖移位的角度提出6型分类法：
- Ⅰ型：颧骨无移位骨折；
- Ⅱ型：单纯颧弓骨折；X线特征性表现呈“M”或“V”形。
- Ⅲ型：颧骨体骨折向后内下移位，不伴转位；
- Ⅳ型：向内转位颧骨体骨折；
- Ⅴ型：向外转位颧骨体骨折；
- Ⅵ型：颧骨体粉碎性骨折。
- Ⅱ、Ⅴ复位后稳定——不需固定；
- Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ有移位需固定。记忆技巧：Ⅲ型与Ⅳ、Ⅴ型的关键区别在于“有无转位”；Ⅳ、Ⅴ型可成对记忆（向内/向外）。
【临床表现】（中山大学23年简答真题）
- 颧面部塌陷畸形：颧骨、颧弓骨折后骨折块移位主要取决于外力作用的方向，多发生内陷移位。在伤后早期，可见颧面部塌陷，随后由于局部肿胀。塌陷畸形可能被掩盖，而肿胀消失后，又出现局部塌陷畸形。典型单纯的颧弓骨折亦可存在局部塌陷畸形。
- 张口受限：由于骨折片发生内陷移位，压迫了颞肌和咬肌，阻碍冠突运动。导致张口疼痛和开口受限。
- 复视：颧骨构成眶外侧壁和眶下缘的大部分。颧骨骨折移位后，（可因眼球移位、外展肌渗血和局部水肿及撕裂的眼下斜肌嵌入骨折线中，限制眼球运动）。
- 神经症状：眶下神经走行的部位，正好是颧上颌骨的连接处，眶下神经的损伤，使该神经支配区域出现麻木感（如损伤面神经颧支，发生眼睑闭合不全）。
- 瘀斑：颧骨骨折涉及眶壁骨折时，眶周、眼睑和结膜下出血性瘀斑。
【诊断】
- 病史、临床表现。
- 临床检查：
- 视诊：两侧瞳孔是否在同一水平线；眼球运动是否受限；两侧颧骨是否对称。
- 触诊：压痛、塌陷畸形、颧额缝、颧上颌缝及眶下缘可触及有台阶感等。
- 影像学检查：华氏片、颧弓切线位片、CT等。
- 颧弓检查X线检查可见骨折线呈M形或V形。
【治疗】（大题）（南开21 大连医22真题）
- 保守治疗：有轻度移位，畸形不明显，无张口受限、复视及神经受压等。
- 有面部塌陷畸形、张口受限、复视者均应视为手术适应证。虽无功能障碍但有明显畸形者也可考虑手术复位内固定。
- 巾钳牵拉复位——（单纯颧弓骨折）复位标准是伤员不再有张口受限和塌陷畸形。
- 颧弓单齿钩切开复位（单纯颧弓骨折）——有皮肤切口。
- 口内切开复位——前庭沟入路、下颌支前缘入路。
- 颞部入路。
- 以上四种方法均为非稳定性固定，术后注意伤区不要受压。
- 面部小切口进路。
- 头皮冠状切口复位固定法：至少三点固定。适用于额、鼻、眶、颧区多发性、陈旧性骨折。
第八节 眼眶骨折
Orbital Fractures
【概念】（名词解释）
- 眼眶骨折是累及眶缘和眶腔骨壁的骨折。
- 爆裂性骨折（首都医22真题、华西23真题）——某些来自正前方的打击力可造成眶内压力急剧增加，致使眶腔下壁向下塌陷到上颌窦，发生特征性的单纯眶底骨折，亦称~。
- 鼻眶筛骨折：来自侧外方对眶内侧缘的打击，可造成鼻眶筛骨折。内眦韧带失去与上颌骨额突、鼻骨的附着而引起眼内眦不对称、眦距增宽、鼻根塌陷等畸形，严重影响面中部外形。
【临床表现】
- 骨折移位：眼眶骨折常可在眶下缘和颧额缝触及台阶感，眼眶内外侧骨折移位，可造成内、外眦韧带的附着脱离。造成两侧睑裂形态不一致。鼻眶筛骨折是鼻根区塌陷。内眦距变宽，内眦角圆钝。
- 眼球内陷：是眶底骨折和鼻眶筛骨折的重要体征。因眶底或内侧壁骨折，眶内容连同眼球向下、向内移位，或疝入上颌窦腔、或疝入筛窦内；眶底或内侧壁移位后，眶腔容积增大，眶内脂肪支持眼球的量不足所致。
- 复视：眼下直肌、下斜肌和眶壁骨膜均向下移位而产生复视。
- 眶周瘀斑、肿胀：眶周皮下及结膜下出血，眶内出血多，可使眼球突出。累及鼻泪管时，患者常流泪不止。
- 眶下区麻木：当眼眶骨折合并颧骨骨折时常挫伤或挤压眶下神经，引起该神经支配区域的麻木。
【诊断】
根据病史，重点了解伤因和部位，当面中部多发骨折时，应注意有无眼眶的骨折，检查时注意触摸眶缘的连续性，眼球有无运动受限、眼球内陷、复视和眦距变化。
- 也可通过下直肌牵拉试验，如眼球上旋受限，表明下直肌有嵌顿，提示有眶下壁骨折。
- 内眦距的变宽常是鼻眶筛骨折的体征，说明内眦韧带有移位或断裂。
【治疗】
- 眶底骨折：手术时机以伤后7-10天左右为宜，过早手术伤区组织肿胀未消，过晚手术伤区可能错位愈合或形成瘢痕，难以达到满意效果。
- 鼻眶筛骨折：常与上颌骨LeFort Ⅱ型、Ⅲ型骨折同时发生。该区骨折因涉及鼻、眼眶和筛窦结构复杂，因此是颌面部最难处理的骨折之一。
- 应及早手术复位，一旦发生错位愈合严重影响美观，晚期治疗难以获得满意效果。
第九节 全面部骨折
一、概念
主要指面中1/3与面下1/3骨骼同时发生的骨折。多由于严重的交通事故、高空坠落和严重的暴力损伤所致。
二、临床表现
- 多伴有全身重要脏器伤。
- 面部严重扭曲变形：由于骨性支架破坏，面部出现塌陷、拉长和不对称等畸形。
- 咬合关系紊乱：患者常呈开𬌗、反𬌗等状态，伴有张口受限等症状。
- 功能障碍：复视、失明、眶下区、唇部感觉障碍。
三、治疗
- 手术时机：尽早行骨折复位内固定，可在伤后2-3周内行手术。
- 手术原则：恢复正常咬合关系及其他功能；恢复面部高度、宽度、突度、弧度对称性；恢复骨的连续性和面部诸骨的连接，重建骨缺损。
- 骨折复位顺序：多采用自下而上或自上而下、由外向内复位的原则，具体要考虑上、下颌骨骨折段的数量、移位的程度、牙列存在与否等因素决定。
- 可先复位上颌骨，然后用下颌对上颌，恢复正确的咬合关系，最后复位颧骨颧弓和鼻眶骨折。所以也可以先行下颌骨复位后再行上颌骨复位，当上、下颌骨的咬合关系重建后，以颌间固定维持咬合关系，接下来复位颧骨颧弓骨折，恢复面中部的高度、宽度及侧而突度的对称性，最后复位鼻眶筛骨折、眶底骨折和内眦韧带。
- 手术入路。
第十节 骨折的愈合
Healing Process of the Fracture
- 下颌骨骨折的临床愈合时间通常需要6-8周，5-6个月达骨性愈合。
（一）二期骨愈合：传统愈合形式（肉芽形成）
- 过去常用颌间固定或铁丝穿扎固定，固定力量弱，骨断端间易形成肉芽组织，愈合时间长。
- 血肿形成（4-8h）
- 血肿机化（24-72h）
- 骨痂形成（1-2周）
- 骨痂改建（2周后）
（二）骨折的一期愈合
- 骨折的修复仅限于骨内，不需要外骨痂参与，也不需要周围软组织参与，愈合速度较传统骨折要快，其原因是骨折的间隙变小，缩短了愈合时间；此外没有血肿形成和机化以及骨痂形成期。坚强内固定可达到一期愈合。