复合树脂直接粘接修复术牙体预备与牙髓保护
二、术前准备
（一）局麻和手术区清洁
局麻目的：控制牙髓反应而非单纯止痛。
（二）色度选泽
- 色彩：包括色相、明度和彩度三个要素（色相(hue) 是颜色的基本样貌，明度(value) 是各种颜色由明到暗的变化程度，彩度(chroma) 是指颜色的鲜艳程度）。
- 比色方法：直观比色法、分光光度计法、色度测量、数字图像分析等。直观比色法临床常用A2色，分光光度计法多用于高精度修复。
3. 临床操作
临床比色是一个十分复杂的过程，需要注意以下事项：
- 比色要在自然光下进行，将手术灯关闭，减小各种环境因素对比色造成的影响。
- 比色前清洁患牙和邻牙表面，减小色素对比色的影响。
- 比色必须在橡皮障隔离之前，牙呈自然湿润状态下进行。
- 选择合适的体位，患者平躺于椅位，医师位于患者头部12点方向，目光与牙面成45°角。
- 比色时应快速进行，尽可能快的作出选择，不要长时间凝视牙或比色板，避免产生视觉疲劳。如果需要多次比色，让眼睛看几秒蓝色或紫色以得到休息，蓝色和紫色是牙冠主要颜色橙色和黄色的互补色。
- 比色时先确定色系，再确定牙的彩度和明度。
（三）手术区隔离
橡皮障隔离：（简答题、选择题）（海南医学院2022年考研真题）
目的和优点包括：
- 首先可以保持手术区清洁干燥，防止唾液的污染。如果酸蚀后的牙釉质或牙本质被唾液污染，复合树脂的粘接将显著下降。如果复合树脂在充填过程中被污染，材料的物理性能将减低。唾液污染会降低粘接强度50%以上。
- 保持口腔呈开口状，隔离或收缩牙龈组织、舌、唇和颊部，方便观察，有利于临床操作。
- 防止操作过程对患者口腔的无意伤害，保护患者，保护医师。
牙体修复时橡皮障至少隔离暴露3颗以上的牙。
棉卷隔湿
- 未完全萌出的年轻恒牙，橡皮障夹无法固定；
- 某些第三磨牙；
- 某些严重错位牙。
楔子
- 推开邻牙间牙龈组织；
- 避免牙体预备时损伤橡皮障和牙龈组织；
- 产生轻微分牙力，减少充填后与邻牙的间隙。分离邻牙0.5-1mm，配合成型片使用。
排龈线
三、牙体预备与牙髓保护
（一）牙体预备特点（简答题）
复合树脂修复的牙体预备包括：
- 去除龋损、有缺陷组织或材料以及脆弱的牙体结构；
- 预备洞缘，除根面窝洞的洞缘角为90°外，其他部位的牙釉质洞缘应大于90°。在牙体预备时应提倡微创理念，尽可能保存牙体组织。预备的范围通常由病损的大小、形状和部位，以及是否影响视野和器械的操作等因素决定。
复合树脂修复的牙体预备具有的特点：（南方医科大学2021年考研真题）
- 外形保守，较少扩展；
- 釉壁和髓壁的深度根据病损深度而定，没有统一深度；
- 需要预备牙釉质斜面；
- 可使用金刚砂钻，预备后的洞壁较粗糙。微创理念下深龋可保留少量旧材料，洞缘角度预备主要为防止龈损伤。
（二）牙体预备种类
传统型预备（同银汞合金）
- 位于根面的缺损；
- 中到大范围的I类洞和II类洞。呈盒状洞形。
斜面型预备（洞缘为斜面）
斜面型与传统型比较具有的优点是：
- 增加酸蚀和粘接面积，增加粘接力。可增加粘接面积约30%。
- 减少微渗漏；
- 增加美观，洞缘的斜面能够使复合树脂更好地与牙体结构的颜色匹配，不会产生明显的白线或晕圈，美学效果更好。消除 “白线” 现象。
改良型预备（保守）
尽可能保守地去除病损组织，保存更多的牙体结构，依靠粘接使修复体固位。不需预备特殊的洞壁构形和特定的窝洞深度，窝洞的范围和深度根据病损的范围和深度决定。完全依赖粘接固位。
（三）牙髓保护
由于复合树脂材料和牙本质粘接剂有绝缘性，通常不需任何衬底。
如果牙体预备后近髓（剩余牙本质厚度＜1mm）或牙髓暴露，则需要使用氢氧化钙盖髓剂间接或直接盖髓，然后用玻璃离子体封闭盖髓区，防止随后的酸蚀剂对氢氧化钙的溶解作用。采用氢氧化钙+玻璃离子的 “三明治”技术。
四、成形片的放置
（一）成形片的临床意义
- 有助于材料的填充；
- 恢复邻面接触，形成正常轮廓和外展隙，减小食物嵌塞的风险；
- 减少材料的用量从而减少修整时间；
- 有助于隔离窝洞，强化粘接效果；
- 减少材料从牙颈部渗出形成悬突的风险。
（二）成形片的种类（选择）
- 透明聚酯成形片（clear plastic matrix）：适用于前牙邻面修复；
- 片段式金属成形片（sectional matrix system）：适用于后牙邻面修复；
- 圈形成形片系统（Tofflemire matrix system）：适用于多牙面修复。
（三）楔子的使用
- 帮助固定成形片；
- 将治疗牙与邻牙稍许分离，帮助补偿成形片的厚度；
- 避免复合树脂填充后在龈缘形成悬突。
五、粘接（简答题、选择题）
（一）酸蚀—冲洗粘接技术
有酸蚀、预处理、粘接3个步骤
1. 酸蚀
- 一次酸蚀法：适用于只涉及牙釉质或牙釉质面积较大的修复，如前牙IV类洞，贴面修复等；在修复面涂一层酸蚀剂，酸蚀30s，用水冲洗，干燥釉质面。纯釉质适用。
- 二次酸蚀法：适用于同时涉及牙釉质和牙本质的窝洞，方法是首先酸蚀牙釉质洞缘15s，再酸蚀牙本质15s，然后用水冲洗干净。将棉球置于窝洞内吸去水分，或用气枪轻柔吹窝洞。对于涉及牙本质的窝洞，必须保持窝洞相对湿润，不能过分干燥或过分湿润。牙本质需 “湿润粘接”，用棉球吸湿。
2. 预处理
用小毛刷蘸预处理剂，涂布于窝洞，气枪轻吹以让溶剂挥发。
3. 粘接
用小毛刷蘸粘接树脂涂布于窝洞，气枪轻吹以让溶剂挥发，使粘接剂形成很薄的一层粘接层，光照固化10s。深洞可延长至20s。
（二）自酸蚀粘接技术
- 二步自酸蚀技术：首先在窝洞内涂布自酸蚀预处理剂，作用20s，气枪轻吹，用另一支小毛刷涂粘接树脂，轻吹让溶剂挥发，光照固化10s。
- 一步自酸蚀技术：用小毛刷蘸自酸蚀粘接剂，直接在窝洞内涂布，作用20s，气枪轻吹，让溶剂挥发，并形成薄膜，光照固化10s。
- 选择性牙釉质酸蚀加自酸蚀粘接技术：该技术首先用磷酸酸蚀洞缘牙釉质部分15s，冲洗，小棉球或海绵吸干水分，涂自酸蚀粘接剂20s，轻吹，光照固化10s。
六、复合树脂的充填
复合树脂充填的原则：
控制厚度，分层充填和固化
目的：减少复合树脂的聚合收缩。分层固化不仅是为了控制每层厚度（首层≤1mm，后续≤2mm），更是为了减少聚合收缩。
充填方法对比
| 方法 | 适用于 | 优点 | 不足 |
|---|---|---|---|
| 器械填充法 | 膏状树脂 | 简单、快捷，浪费材料少 | 在填充过程中空气可能混入材料或窝洞中 |
| 注射法 | 流动树脂 | 使用方便，可以避免空气的混入 | 在固化前不能用器械加压 |
充填技术分类
逐层充填（incremental technique）
- 水平逐层充填：前牙唇面充填、后牙窝洞髓壁的首层充填、深度小于2mm的浅窝洞。该技术主要在于降低单次充填厚度。
- 斜向逐层充填：产生的聚合收缩最小，后牙窝洞充填的首选技术。复合树脂的厚度对光照固化有明显影响。第一层树脂的厚度应在1mm内，以后每层树脂的厚度不要超过2mm。斜向充填能显著降低C因素（粘接面积/未粘接面积比），从而最小化聚合收缩。
整块充填（bulk technique）
- 大块树脂充填，只用于固化深度达4mm的大块树脂的充填，适用于深窝洞。
- （简答题、选择题）
七、复合树脂的固化
临床操作时，要注意光固化灯距离和光固化时间。光固化灯光引导头应尽可能接近材料表面。每层充填后光照时间20s，复合树脂可获得充分的固化。如果材料过厚，或光引导头难以接近的部位，可延长固化时间。操作时需注意患者防护，必须嘱患者闭眼或佩戴防紫外线眼镜，优质医疗机构应配备专用防护眼镜。
八、修复体的修形和抛光
目的
- 获得理想的修复体外形和光滑表面；
- 实现牙和修复体边缘的自然过渡，达到美学效果；
- 避免菌斑聚集，减少边缘区域和表面的着色；
- 改善口腔咀嚼功能，减少修复体与对颌牙和邻牙的磨损。
名词解释
- 修形（finishing）：是用器械对修复体多余材料进行切削的过程，涉及削除修复体边缘的不规则、完善修复体解剖外形、减少修复体表面粗糙的过程。
- 抛光：是在修形后用更细的摩擦器械对修复体表面进行磨光的过程，通过削除修复体表面细小划痕和缺陷，旨在获得一个光滑的、有光泽的、均质性表面。
修形和抛光的效果受以下因素影响：
- 修复材料的结构和机械性能；
- 修形和抛光器械与材料之间硬度的差异；
- 器械所带摩擦颗粒的硬度、大小、形状和物理性能；
- 器械使用时的速度和压力；
- 润滑剂的作用。
（三）修形和抛光方法（了解）
- 操作流程包括初步检查（确认无早接触），然后分级处理（粗磨阶段使用蓝标列钻等粗糙器械，精抛阶段换用黄标等光滑器械）。器械摩擦材料包括氧化铝、碳化物（碳化硅/硼/钨）、金刚砂等。修形器械有手用器械（12号刀片、刮器）、金刚砂钻、碳钨硬质合金钻等；抛光器械包括抛光杯/尖/碟及抛光刷/条/膏。
- 唇面的修形和抛光：用火焰形金刚砂精修钻除去唇面多余复合树脂，用橡胶抛光杯蘸抛光糊剂进行精细修整和抛光；或用修形抛光碟由粗到细修形和抛光。
- 舌面的修形和抛光：用12刃碳钨钢修形球钻磨除舌面多余树脂，用橡胶抛光尖或抛光碟抛光。
- 邻面的修形和抛光：如果邻面出现多余材料，用12号手术刀刃沿修复体边沿刮除；用牙线检查邻面接触情况，最后用抛光条抛光邻面。
- he面的调整：嘱患者咬住咬合纸并做下颌运动，观察咬合情况。
第二节 前牙复合树脂直接修复术
复合树脂直接修复技术优点
- 可以在一个疗次恢复患牙的形状、颜色、邻接及咬合关系；
- 为微创性技术，对牙体损伤最小；
- 为可逆性修复，必要的时候可去除原修复体，恢复到治疗前的状态；
- 可修补性，修复体如果出现小的缺陷，可进行修补；
- 直接修复失败后还可以采用间接修复方法进行弥补。
适应证（简答题、选择题）
- III，IV类缺损；
- 前牙的V类缺损；
- 前牙区的着色牙；
- 形状异常的前牙；
- 关闭牙间隙。
禁忌证
- 不能有效隔离和隔湿；
- 需延伸到根面的修复体。
一、III类洞直接修复的临床技术
（一）准备过程
III类洞直接修复需要做以下准备：
- 咬合检查：有助于确定牙体预备的设计；
- 比色；
- 比色后上橡皮障，隔离治疗区。如果修复体过大，累及全部邻面接触区，可预先放置楔子，协助重建修复体的邻面接触。
（二）III类洞的预备（前牙邻面）
-
舌侧进入的优点包括：
- 唇侧的牙釉质得到保留，更有利于美观；
- 对复合树脂的颜色匹配要求不严。
-
在下列情况下可直接从唇侧进入：（简答题、选择题）
- 龋损发生于唇面；
- 牙排列不齐，舌侧进入困难；
- 邻面龋损延伸到唇面；
- 原修复体位于唇面，需要再修复时；如果龋损同时累及唇面和舌面，选择便于器械操作的牙面进入。
预备类型
- 传统型预备：仅适合于前牙邻面根面的修复。
- 斜面型预备：
3. 替换前牙邻面已有的银汞合金修复体或有缺陷的修复体；
4. 邻面龋损较大，需要增加固位形和抗力形时。
5. 操作步骤：以舌侧进入的牙体预备为例（简答题、选择题）- 开始阶段：建立外形和釉壁深度。控制釉壁深度在釉牙本质界下0.2mm内，釉壁应与牙的外形一致呈外展，釉线角应位于牙本质内0.2mm。
- 完成阶段：包括去龋、垫底、制备固位形、制备斜面和清洁等步骤。使用球钻在龈轴线角制备固位沟，深度为釉牙本质界下0.2-0.25mm外壁的修整，使用火焰状金刚砂钻在洞面角制备斜面，角度为45°，斜面宽度0.25-0.5mm；龈壁洞缘不预备斜面。
- 改良型预备：改良型牙体预备适合于邻面中小范围的病损。
（三）III类洞的修复
- 成片行：III类洞的成形片为易弯曲的透明聚酯成形片；使用前预弯，插入两牙之间的邻面，应超过窝洞龈方和切方各1 mm。
- 粘接。
- 复合树脂充填和固化。
- 修形和抛光
- 检查咬合
二、IV类洞直接修复的临床技术
（一）准备过程
与III类洞基本相同。因为IV类洞累及切角，需要确定牙体预备的边缘，因此咬合检查对IV类洞更为重要。IV类洞对比色的要求也更高。隔湿对确保IV类洞直接修复的质量非常重要。
（二）IV类洞的预备
IV类洞是指前牙邻面累及切角的窝洞。斜面型牙体预备适宜于较大的IV类洞，改良型牙体预备适宜于较小的IV类洞。
- 如果牙体结构破坏丧失较多，可能需要制备固位沟；
- IV类洞为高应力区，为了提高固位力，增加斜面宽度；
- 为了提供抗力形，可制备盒状窝洞。
一、后牙复合树脂直接粘接修复术的特点
优点：（简答题）
- 满足患者美观的需求；
- 避免汞对人体健康的影响；
- 非传导性，不传导冷热刺激；
- 采用粘接技术，可更多地保存牙体组织，实现微创治疗。
缺陷：
- 复合树脂材料存在聚合收缩*（固化时会产生0.6-1.4%的体积收缩，是材料固有缺陷）*；
- 偶有术后敏感*（未固化单体可能渗入牙本质小管引起）*；
- 存在技术敏感性。
适应证：（简答题、选择题）
- 小到中等的修复体；
- 绝大部分的前磨牙和第一磨牙修复体；
- 修复体没有承担全部的咬合接触；
- 咬合接触不紧；
- 患牙能被有效隔离；
- 冠修复的基础部分；
- 意向性修复。
禁忌证：
- 术区不能有效隔离；
- 全口咬合过紧；
- 修复体承担全部的咬合接触；
- 延伸到根面的修复体；
- 对树脂类材料过敏者。
II类洞修复时龈缘的位置，如果窝洞延伸到根面，缺乏牙釉质，使用复合树脂粘接修复会出现较大的微渗漏，必须采用玻璃离子体恢复根面缺损，再使用复合树脂粘接修复根面以上部分的窝洞，即三明治修复技术。
三、II类洞直接修复的临床技术
（一）准备过程
（二）牙体预备
II类洞粘接修复的牙体预备与传统银汞合金修复的牙体预备比较有以下不同：
- 窝洞较浅，因为复合树脂修复依靠粘接剂对牙釉质和牙本质的粘接，而不依靠固位形固位，因此预备深度仅限于提供进入和去除龋坏组织即可，不一定深入釉牙本质界下；
- 窝洞外形较窄，可减少修复体与对颌牙的咬合接触，减少修复体的磨损，同时较小的体积可减少材料的聚合收缩，改善边缘完整性和牙尖的挠曲强度；
- 窝洞线角圆滑，可减少锐的线角导致的应力集中，有助于材料充填时贴合；
- 不需预防性扩展，he面的窝沟裂隙如果没有龋损，邻面的窝洞不必扩展到he面，he面易患龋的窝沟可用流动性树脂进行封闭处理。
预备类型
- 传统型预备：适用于较大的窝洞。
- 改良型预备：适用于较小的窝洞。在he面部分洞缘不需预备斜面；在邻面洞部分，因为龈壁一般接近釉牙骨质界，龈壁洞缘一般也不需要预备斜面；颊壁和舌壁则需预备斜面。
（三）成形片放置
（四）粘接
（五）树脂充填和固化
II类洞首先在邻面部分的龈壁上充填第一层，厚度不超过1mm。从he面进行光照固化。以斜向的方式，逐层充填邻面壁，每层厚度不超过2mm，直到恢复到边缘嵴高度。
（六）修形和抛光
四、II类洞玻璃离子体加复合树脂三明治修复技术
（南京医科大学2022年考研真题）
临床上常见后牙邻面的龋损累及根面。常规牙体预备后龈壁位于釉牙骨质界或釉牙骨质界下，该部位缺乏牙釉质，复合树脂粘接修复效果较差。1992年Knibbs提出三明治修复技术累及根面的II类洞，即首先用玻璃离子体修复II类洞根面部分，然后用复合树脂粘接技术修复II类洞邻面和he面其他部分。（简答题、名词解释、选择题）
玻璃离子体封闭龈壁的优点
- 玻璃离子体能直接与牙本质和复合树脂粘接，可以更好地贴合无牙釉质结构的龈壁，有效地封闭颈部边缘；
- 能够释放氟离子，具有抗菌性，预防继发龋的产生；
- 具有与牙本质接近的弹性模量，可以缓冲复合树脂聚合收缩应力。
早期的玻璃离子体有溶解性，目前使用树脂改良型玻璃离子体，机械物理性能得到明显改善。体外研究发现，开放式三明治技术边缘渗漏显著减少。临床试验也证实，该技术的临床效果好于单纯复合树脂粘接修复技术。
技术难点与策略：he面要求承受较大咬合力需硬度高；邻面靠近根面，牙骨质粘接性能差，龈沟液渗出易破坏粘接界面。采用复合树脂充填he面，玻璃离子充填邻面。
适应症：修复体位于根面部分的II类洞。
分类：封闭式（玻璃离子外层有树脂覆盖，氟在内部释放，同时发挥软床作用）；开放式（玻璃离子完全暴露在外方）。
五、后牙直接修复失败的原因
（原因类题目：找主体）
后牙复合树脂修复失败常见的原因（简答题、选择题）
- 继发龋；
- 修复体折裂；
- 边缘缺陷；
- 磨损；
- 术后敏感。
微渗漏形成的原因
- 未有效隔湿，粘接失败；
- 充填时聚合收缩过大，当聚合应力大于粘接力时，导致粘接界面形成间隙。
修复体折裂的主要原因
- 适应证选择不当；
- 修形时未能有效消除咬合力集中点。
因此在治疗前和充填后，均应仔细检查患者的咬合情况，特别是治疗牙与对颌牙的咬合关系。
原因分析方法：找主体（医生因素：适应症、预备、垫底、分层固化、隔湿、光固化、抛光、调he；材料因素：种类选择等；患者因素：龋坏深度、缺损部位等）。注意考点因果递进关系：咬合力大→磨损→修复体折裂→边缘缺损→术后敏感和继发龋。
第四节 V类洞直接修复术
V类洞是涉及牙唇面和舌面颈1/3的窝洞，常用于非龋性牙颈部缺损和根面龋。
可用于V类洞直接修复的材料包括玻璃离子体、复合树脂和复合体。
在材料的选择上，应考虑的影响因素如美观性、龋活跃性、隔湿以及患者年龄等。
🔗 相关笔记
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第7章：牙体修复材料与粘接材料的应用基础：本章粘接修复所用粘接材料（酸蚀剂、底涂剂、粘接树脂）的性能与作用机制基础
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第3章-6：牙体缺损修复体的粘固与完成：间接粘接修复体在口内的粘固（粘接剂选择、粘固流程）与之直接对应
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贴面：贴面修复即以粘接技术覆盖牙面，是牙体粘接修复术的典型应用
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全瓷冠、嵌体与部分冠：嵌体、部分冠、全瓷冠的粘接固位依赖本章所述牙体粘接技术
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牙体缺损：粘接修复的对象为牙体缺损，其修复体种类包含嵌体、贴面等粘接修复形式