第5章：种植外科

一、口腔种植体（oral implant）：（名词解释）（南开22真题）

• 亦称牙种植体（dental implant），是指起支持、固位作用的植入物。

二、口腔种植材料（选择题）

• 钛及钛合金由于具有良好的生物学性能和理想的力学性能，成次目前应用最广、最受青睐的一种金属。钛或钛合金是目前中种植体产品的主要材料

三、口腔种植外科手术器械

1. 第一期种植体植入器械：种植机、铁质种植工具、钻头、其他器械
2. 第二期种植体-基台连接术器械
   将种植体愈合基台（基台）连接在已实现骨结合的牙种植体上，将牙种植体穿出牙龈，接入口腔内。

四、口腔种植生物学基础

一）种植体与骨组织间的界面

骨结合 （Osseointegration）理论（名词解释）（昆明医23、华北理工23、河北医23、杭州师范大学23、贵州医科大学23真题、浙中医22真题、广州医20）

• 是指牙种植体与具有活性的骨组织产生持久性的骨性接触，界面无纤维介入，并将其定义为“负载的种植体表面与周围发育良好的骨组织之间在结构和功能上的直接结合”
• 三阶段
  1. 血块包绕形成适应层（一个月）
  2. 骨吸收与增生动态平衡最易松动（三个月）
  3. 胶原纤维形成完成骨结合（六个月）
• 状态确定方法（如何确定种植体骨结合状态？）
  1、临床检查：种植体无松动，用金属杆叩击发出清脆声音
  2、X线检查：显示种植体与骨组织紧密贴合无透射间隙
  3、动物实验：成骨细胞的突起包绕附着于种植体表面，骨细胞成熟，界面无结缔组织。

二）种植体与软组织的界面

（一）龈界面即牙龈软组织与种植体接触形成的界面

袖口状、半桥粒链接——良好的软组织封闭可防止微生物入侵

（二）种植体周生物学宽度

生物学宽度（biologicalwidth, BW），即从屏障上皮最冠方到牙槽嵴顶之间长度的总和，约3-4mm，也称为生物学屏障——骨高度降低时牙龈随之退缩，维持恒定生物学宽度；修复体边缘需预留足够空间，避免侵犯生物学屏障

三）影响种植体骨组织的因素 （重要大题 南方21 重庆20 大连20 蒙20 大连医22真题）

（一）手术创伤

主要原因，产热过高。钻孔速度不可超过2000r/min，4°C生理盐水注水降温。

（二）患者自身条件差

全身健康状况、牙槽骨的质量和形态以及口腔卫生习惯

（三）种植体材料生物相容性差

材料优先选用钛基钛合金

（四）种植体外形设计不合理

种植体的自身强度、与骨组织的结合面积、应力的分布、缓冲装置以及种植体表面
不应有锐角的加工工艺等。

• 表面采用磨砂/粗糙处理（增大骨接触面积）
• 避免锐角设计（加工工艺要求）
• 合理设置缓冲装置

（五）种植体的应力分布不合理

（六）种植体早期过度负载

种植体植入后，应保证足够的骨愈合时间（3-6mo），得骨结合完成后再行修复。
破骨细胞活跃期受力影响愈合

五、口腔种植外科的应用解剖

1） 缺牙后牙槽突变化

• 吸收规律：
  • 初期吸收速度快（前3个月最显著）
  • 随时间推移逐渐趋于稳定
  • 长期缺牙可导致垂直高度降低

2）Lekholm和Zarb分类

分级特征：

• A级：大部分牙槽嵴保留（最佳种植条件）
• B级：中等程度吸收
• C级：显著吸收仅存基底骨
• D级：基底骨开始吸收
• E级：基底骨重度吸收（最差条件）
• 记忆按A→E顺序为进行性加重过程，考试可能出现排序题

### 3）骨质量分类

• I级特点：
  • 几乎全为骨密质
  • 血供差易坏死
  • 机械强度最佳
• II级优势：
  • 厚骨密质+密集骨松质
  • 种植体稳定性最佳
• III级特点：
  • 薄骨密质+密集骨松质
  • 仍属适宜种植条件
• IV级风险：
  • 薄骨密质+疏松骨松质
  • 血管丰富但稳定性差（类比"埋入沙子"）
• 临床选择：II-III级为理想种植条件，需避免I级坏死风险和IV级松动风险
  

4）下颌骨种植的应用解剖

• 骨质特点：下颌骨骨质致密，具有上下骨皮质层，种植体初期固位效果良好。
• 安全区：两颏孔之间区域骨质充足，手术不会损伤下牙槽神经，是理想的种植安全区。
• 关键解剖结构：
  • 下颌管走行：后2/3部分偏向下颌支及下颌体内侧，第一磨牙处横断面位于舌侧1/3
  • 颏孔定位：作为重要手术标志，种植体需保持2-3mm间隔防止神经损伤
• 手术规范：
  • 安全距离：种植体根端距下颌管上缘至少2mm
  • 穿出限度：允许穿出下颌骨下缘骨皮质1-2mm
  • 比例要求：根冠比应≥3:2，倾斜角度控制在25∘∼30∘以内

5）上颌骨种植的应用解剖

• 骨量特点：

  • 缺牙后牙槽突平均高度仅5-8mm
  • 磨牙区常需配合上颌窦底提升术增加骨量

• 安全区定位：

  • 切牙区牙槽嵴至鼻底间
  • 尖牙区鼻腔与上颌窦之间

• 手术风险：

  • 前牙区种植易穿通唇侧骨壁（因唇侧骨壁较薄）
  • 需避免穿通鼻腔/上颌窦导致感染

• 解剖保护：需特别注意避开血管神经结构

六、口腔种植手术

一、适应症及禁忌症

（一）适应症（重要大题、选择题）

• 缺牙修复需求
  1. 部分或个别缺牙，邻牙健康不愿作为基牙者。
  2. 磨牙缺失或游离端缺牙的修复。
  3. 牙列缺失，传统全口义齿修复固位不良者。
• 特殊临床情况
  1. 活动义齿固位差、无功能、黏膜不能耐受者。
  2. 对义齿修复效果要求较高，而常规义齿又无法满足者。
  3. 肿瘤或外伤所致单侧或双侧骨缺损，需功能性修复者。
  4. 耳、鼻、眼一眶内软组织及颌面缺损的颌面赝复体固位。
• 局部条件要求
  1. 种植区应有足够高度及宽度的健康骨质。
  2. 口腔黏膜健康，种植区有足够宽度的附着龈（attached gingiva）。

禁忌症

• 全身性禁忌：
  • 严重系统疾病无法耐受手术
  • 未控制的糖尿病（血糖控制良好者可手术）
• 局部禁忌：
  • 口腔急慢性炎症活动期
  • 颌骨良恶性肿瘤存在时
  • 骨代谢疾病（骨质疏松/软化/硬化症）
• 患者问题：
  • 严重夜磨牙症（类比"耗子咬"样持续损伤）
  • 口腔卫生维护能力差者
  • 精神病患者等无法配合者

二、治疗程序

两段式种植体治疗流程

• （一）第一期手术：种植体植入缺牙部位的牙槽骨内。术后7-10天拆线。
• （二）第二期手术：
  • 一期术后3-4个月（上颌4个月，下颌3个月）种植体完成骨结合后，即可安装穿龈的愈合基台。
  • 第二期手术后14-30天即可取模制作种植桥架及义齿。
• （三）复诊：种植义齿修复后，第一年每隔3个月复查，以后每年至少复查2次

三、手术原则

（一）手术微创性：

损伤主要机械创伤、热灼伤（制备种植窝时骨床的温度不应超过47°C）

（二）牙种植体表面无污染：

1.细菌污染 2.脂类及异种蛋白污染 3.异种金属元素污染（不属于污染的是？）

（三）牙种植体的初期稳定性

牙种植体的初期稳定是界面实现骨结合的基本愈合环境。

（四）种植体愈合的无干扰性

种植体旋入扭力＞0.35N•m，且术后控制其微动50～150 um

（五）受植区骨量要求（中国医科大学2023年选择真题）

• 唇颊/舌腭侧骨质厚度≥1.5mm
• 种植体末端距上颌窦底≥1-2mm
• 种植体长度≥8-10mm
• 种植体间距≥3mm
• 与天然邻牙间距≥2mm
• 距下颌管/颏孔≥2mm

四、术前准备

• 检查项目：
  • 全身情况检查
  • 口腔检查（含牙周治疗）
  • 影像学检查（CT等）
• 文书准备：签署术前知情同意书
• 术前处理：
  • 植骨时检查
  • 术前牙周治疗
  • 术区消毒
  • 术前用药（必要时）
  • 获取口腔资料（模型、照片等）

七、常用牙种植手术

（一）全口缺牙下颌牙种植术

术前设计

• （1）尖牙区各植入1枚种植体，覆盖义齿修复。
• （2）颏孔间植入4～6枚种植体，覆盖义齿或固定义齿修复。
• （3）除颏孔间种植外，两侧前磨牙及磨牙区各植入1～2枚种植体，覆盖义齿或固定义齿修复。

手术步骤

（1）一期手术：种植体植入术

1）切开翻瓣：

切口类型可选择牙槽嵴顶切口或偏离牙槽嵴顶的切口。剥离切口两侧黏骨膜瓣，充分暴露种植区骨面，用缝线缝合边缘作牵引，防止黏膜损伤。

2） 修整牙槽骨

见第四章种植前牙槽外科修整术

3）预备种植窝

• 第一步：定位。用直径3mm左右的球钻（<2000r/min）在设计的种植体中心位置对应的骨面上钻磨，预备出浅凹。
• 第二步：导向。使用直径2.2m左右的先锋钻按预定方向制备种植窝，确定种植方向及深度。
• 第三步：扩孔。软组织水平种植体的颈部一般位于邻牙釉牙骨质界根方2mm，骨水平种植体的颈部一般位于邻牙釉牙骨质界根方3～4mm。
• 第四步：颈部成形。
  ①降低穿龈高度，增强美学效果；
  ②使种植窝颈口接近于倒锥形，与种植体领口密合，具有机械锁合力，可达到良好的稳定效果，为即刻负重创造条件。
• 第五步：螺纹成形。
• 第六步：冲洗和吸引。

4）植入种植体：

种植体表面的螺纹具有一定的自攻能力，可以用机用或手用适配器
顺时针旋入种植体。种植体植入后，逆时针方向取下连接体。

5）安装覆盖螺丝

6） 缝合：常用间断缝合法、水平褥式缝合法和垂直褥式缝合法等。

二期手术：种植体一基台连接术

第一期手术后3～4个月，待种植体与骨组织完成骨结合后，再行二期手术。安装基
台。
步骤：①切开、剥离 ②安装基台 ③安装愈合螺帽 ④缝合创口 ⑤术后处理：5～7天拆线

注意事项（大连医科大学2021年考研真题）

• 颏神经保护：切开下颌黏膜时需避开颏孔区域，尤其在下颌牙槽嵴严重萎缩时更需谨慎，避免损伤颏神经导致感觉异常。
• 种植体穿出限度：
  • 下颌种植体可利用两端骨皮质固位，但穿出下颌下缘不宜过多
  • 上颌种植体可穿出窦底及鼻底致密骨区，但绝对禁止穿破黏膜（黏膜破损会导致感染失败）
• 植入定位原则：植入方向需预先考虑修复后的咬合关系、覆盖关系及共同就位道，避免后期修复困难。
• 骨钻操作规范：
  • 使用锋利钻头，转速控制在2000r/min以下
  • 持续用等渗生理盐水冲洗降温，确保局部温度不超过47℃（防止骨细胞热损伤）
• 两段式种植体要点：
  • 基台与种植体固位钉必须直接接触，不可有任何物质间隔
  • 连接前需彻底清除软硬组织干扰，确保金属配件紧密旋紧（防止咬合负载导致松脱）

（二）单颗牙种植术（以上颌切牙种植例）

步骤同上

• 切口选择：常用牙槽嵴顶切口，包括H形、T形、角形/梯形、一字形等术式
• 植入定位技巧：
  • 入口稍偏腭侧（便于螺丝固位）
  • 植入方向需与邻牙长轴平行，位于牙槽骨唇腭侧正中
• 前牙区特殊考量：必须评估唇腭侧骨厚度，必要时植骨避免唇侧骨壁穿通
• 基台穿龈不超过2mm

八、种植牙区骨量不足的处理

一、引导骨再生术【名词解释】（潍坊医学院23真题）

引导骨再生（guided bone regeneration,GBR） 术定义

根据各类组织细胞迁移速度不同的特点，将屏障膜置于软组织和骨缺损之间建立生物屏障，创造一个相对封闭的组织环境，阻止结缔组织细胞和上皮细胞进入骨缺损区，允许有潜在生长能力、迁移速度较慢的前体成骨细胞优先进入骨缺损区，优势生长，同时保护血凝块，减缓压力，实现缺损区的骨再生。

应用方面

①牙槽嵴水平向、垂直向骨量不足；
②即刻种植及早期种植；
③种植失败后的治疗；
④牙槽嵴保存；

二、下牙槽神经解剖移位

三、上颌窦底提升术【暨南22真题】

定义：

上颌磨牙区，尤其是上颌窦底到牙槽嵴的距离过小，缺乏足够的骨组织支持时，一般采用上颌窦底提升术（sinus floor elevation）来解决骨量不足的问题。

方法

（一）侧壁开窗法（上颌窦外提升）：

• 适应症：窦底-牙槽突骨量不足3mm的严重缺损
• 手术特点：创伤较大，需颊侧开窗植入骨材料
• 联合治疗情况：
  • 颌间距离过大时需配合牙槽嵴植骨
  • 上颌后缩伴前牙反合者需Le Fort I型截骨（下降前移+间隙植骨）

（二）骨凿冲顶法（上颌窦内提升）

• 适应标准：
  • 窦底剩余骨高度>5mm
  • 需提升高度<5mm
• 技术优势：通过牙槽窝内微创提升，创伤较小
• 操作要点：精准控制提升幅度，避免窦膜穿孔

四、牵张成骨技术（名词解释 宁夏21 西交21、 选择 福建医23）

• 定义：在肢体长骨牵张成骨技术基础上发展的新技术，已引入牙槽外科领域。
  • 治疗阶段分为：
    1. 骨切开：手术切开骨组织
    2. 延迟期：等待骨组织初步愈合
    3. 牵张期：通过机械装置缓慢牵拉骨段
    4. 固定期：待新生骨组织矿化成熟

九、颌骨缺损种植功能重建（了解）

1）下颌骨缺损游离髂骨移植即刻牙种植修复术

• 适应证：
  • 恶性肿瘤术后体部缺损2年无复发者
  • 植骨床血运良好且有充足软组织包绕
• 禁忌证：
  • 疑似肿瘤复发或转移者
  • 放疗后短期植骨受植床血供不良者
  • 全身情况差不能耐受手术者
• 手术要点
  1. 黏膜伤口应严密关闭，至少应作黏膜及黏膜下双重缝合，以免术后与口腔相通而导致感染。
  2. 植骨块塑形时应与种植方向一致，并缩短骨块离体缺血时间。
  3. 植骨块周围软组织应作包绕缝合，尽量消灭无效腔。
  4. 种植体植入部位及方向的设计，要符合上下颌正常的咬合关系。
  5. 植骨块固定应确切可靠，避免因骨块移位而导致种植体轴位改变，影响种植义齿的修复。
• 并发症：
  • 感染（伤口裂开导致）
  • 骨块移位（固定不牢）
  • 畸形（骨量不当）
  • 种植体松动（骨结合失败）

十、即刻种植

一、即刻种植的适应症

1. 种植位点无急性根尖周病和牙周病。
2. 无法保留的患牙根尖区有根尖周肉芽肿但范围局限。
3. 牙槽窝根方有至少3~5mm骨量，保证种植体能获得足够的初期稳定性。
4. 尤其适用于单根牙拔除后。

二、即刻种植的外科程序

1. 切口
2. 微创拔牙
3. 种植窝制备及植体植入
4. 骨缺损处理
5. 关闭创口

十一、数字化在种植外科中的应用

数字化种植外科导板
牙支持式：
优点：天然牙固位，稳定性好
缺点：需依赖邻牙
黏膜支持式：
特点：需辅助固定装置
局限：黏膜弹性影响精度
骨支持式：
操作：需翻瓣暴露骨面
应用：临床使用较少

十二、种植手术并发症

一、术中并发症（大题选择题）（山大20）（兰大、石河子22真题）

1. 出血：血管损伤/高血压/抗凝药物；针对出血源止血
2. 窦腔穿孔：骨量不足导致；应适时去除种植体
3. 神经损伤：涉及颏神经、下牙槽神经等；避开神经重新植入
4. 邻牙损伤：备孔方向偏差(需保持1.5mm间距)

二、术后并发症（山大20）（兰大、石河子22真题）（昆明医科学2023年真题）

1. 术后急性感染
   种植区肿胀、疼痛、创口红肿，有分泌物渗出，后期可有脓肿或窦道形成。严重时可伴张口受限和头痛，也可能伴有发热和区域淋巴结肿大。
2. 种植体骨结合不良
   原因：种植体在植入后至修复前，骨结合不完整或者只有有纤维结合
3. 术后出血及皮下瘀斑
   术后24小时有持续性出血或者明显血块，属术后出血，要及时处理，皮下瘀斑一般在术后1-2天内出现
4. 创口裂开
   原因：缝合不当，患者年龄大，附着龈缺乏，创口感染，过渡性义齿压迫，术区有瘢痕组织以及酗酒吸烟不良生活习惯。处理：加强口腔卫生，据情况重新缝合

🔗 相关笔记

• 1、上、下颌骨：上、下颌骨的解剖结构（上颌窦、下颌管、颏孔、牙槽突）是本章种植外科应用解剖与植入安全区判断的解剖学基础。
• 1、口腔局部解剖：口腔前庭、固有口腔与牙槽黏膜、附着龈的局部解剖是种植区软组织条件评估（附着龈宽度、龈界面）的解剖依据。
• 第11章：成年人正畸治疗（ai）：成人缺牙间隙缩小与邻牙倾斜会直接影响种植体/修复体设计与就位，需正畸开隙与种植修复联合。
• 第10章：错合畸形的多学科联合治疗（ai）：本章上颌后缩伴反合时的 Le FortⅠ型截骨与种植植骨方案，与多学科联合治疗中的 Le Fort 分型截骨内容互为补充。
• 第4章-1： 牙列缺损的固定局部义齿修复part1：牙列缺损的修复类型中种植义齿与固定局部义齿并列，本章种植适应证与固定义齿适应证可对照选择。
• 第2章：临床接诊 —— 反向关联：A 的修复前外科处理（骨移植、骨替代材料、牙槽嵴）与种植外科的骨组织条件评估同属一条治疗链。
• （1）口腔笔记/口外笔记/第1章：绪论 —— 反向关联：种植外科是口腔颌面外科学的分支，绪论所述牙槽骨与颌面诸骨正是种植体骨结合的结构基础。
• 4.3牙周膜（PDL） —— 反向关联：种植体骨结合界面无纤维介入，与牙周膜作为悬韧带的天然附着方式形成对照。