一、 概述与定义
- 根尖周炎：指发生在牙根尖周组织（牙周膜、牙骨质、牙槽骨）的炎症性疾病。
- 核心特点：
- 绝大多数继发于牙髓疾病（如牙髓炎、牙髓坏死）。
- 牙髓与根尖周组织通过根尖孔紧密相连，感染易于扩散。
- 炎症常导致邻近的牙槽骨和牙骨质吸收、破坏。
组织学特点：
- 血液循环丰富：炎症时可建立侧枝循环。
- 本体感神经末梢：对疼痛能准确定位（与牙髓炎区别）。
- 淋巴循环丰富：炎症时可导致区域淋巴结肿大。
二、 分类
根据病程和病理表现，根尖周炎分为两大类：
（一）急性根尖周炎
- 急性浆液性根尖周炎
- 急性化脓性根尖周炎（急性牙槽脓肿）
（二）慢性根尖周炎
- 根尖周肉芽肿（中心病变）
- 慢性根尖周脓肿（慢性牙槽脓肿）
- 根尖周囊肿
- 根尖周致密性骨炎
三、 病因与发病机制
核心病因：感染（细菌因素为主），其次是物理、化学刺激和免疫因素。
1. 细菌因素
- 主要菌群：以厌氧菌为主的混合感染（如产黑色素普里沃杆菌、具核梭杆菌等）。
- 入侵途径：
- ✅ 经感染的根管（最主要途径）
- ✅ 通过牙周组织或邻近感染扩展蔓延
- ✅ 血源性感染（较少见）
- 致病机制：
- 内毒素及**细胞因子**（IL-1, IL-6, TNF, TGF-β, PG等）激活破骨细胞，导致骨吸收。
- 细菌酶（如胶原酶）降解组织，利于扩散。
- 代谢产物（氨、吲哚）直接损伤组织。
2. 化学刺激（医源性）
- 根管治疗药物使用不当（如砷剂、甲醛、甲酚溢出）。
- 根管预备/充填材料（EDTA、次氯酸钠、氧化锌等）溢出根尖孔。
3. 物理刺激
- 外伤、咬合创伤、根管治疗器械超出根尖孔。
4. 免疫学因素
- 根管内抗原物质（细菌、坏死组织、药物半抗原）引起免疫应答。
- T淋巴细胞（尤其是辅助性T细胞）在病变发展中起关键作用，促进骨吸收。
- 浆细胞产生抗体（如IgG），参与免疫反应。
炎症转归规律：
- 刺激强 + 抵抗力弱 → 急性炎症（渗出、变质为主）。
- 刺激弱 + 抵抗力强 → 慢性炎症（增生为主）。
- 急、慢性炎症可相互转化。
四、 各型根尖周炎详解
（一）急性根尖周炎
- 来源：多由牙髓炎/坏死发展而来，或慢性根尖周炎急性发作。
- 临床表现：
- 早期：患牙浮出感、早接触、咀嚼痛。咬紧可暂时缓解。
- 后期：持续性、搏动性跳痛，能准确定位，不受温度影响。
- 脓肿形成后，可穿破骨膜形成黏膜下/皮下脓肿（波动感），破溃后形成瘘管。
- 可伴全身症状（发热、白细胞增多、淋巴结肿大）。
- X线：根尖周间隙增宽，骨硬板模糊。若为慢性急性发作，可见骨质破坏透射影。
- 病理：根尖周血管扩张→中性粒细胞大量浸润→组织坏死液化形成脓肿。
- 排脓途径：
- ✅ 最常见：经骨膜→黏膜/皮肤排脓。
- ✅ 最理想：通过根管经龋洞排脓（破坏小）。
- ✅ 沿牙周膜自龈沟/牙周袋排脓（见于乳牙或深牙周袋）。
（二）慢性根尖周炎
1. 根尖周肉芽肿
- 定义：根尖周牙周膜受慢性刺激，形成的以炎性肉芽组织为主的增生性病变。
- 临床表现：
- 多无症状，或感咀嚼不适。
- 患牙常有深龋或牙冠变色。
- X线：根尖区界限清楚的圆形透射影（周围可有阻射硬骨缘）。
- 病理特征（口诀：马夫的口袋会呼吸吐泡沫）：
- 肉芽组织为核心。
- 泡沫细胞（吞噬脂质）灶性分布。
- 胆固醇结晶（制片后呈梭形裂隙），周围伴异物巨细胞。
- 增生上皮团/条索（可来源于Malassez上皮剩余、瘘道口上皮等）。
- 牙槽骨和牙骨质吸收。
- 转归（取决于机体抵抗力与病原刺激的平衡）：
- → 病变修复减小（抵抗力↑，刺激↓）
- → 病变破坏增大（抵抗力↓，刺激↑）
- → 急/慢性根尖周脓肿
- → 根尖周囊肿
- → 致密性骨炎（年轻患者，低毒刺激下骨质致密化）
2. 慢性根尖周脓肿
- 来源：急性脓肿迁延，或根尖周肉芽肿中央坏死液化。
- 临床表现：
- 多无症状，或有咀嚼不适、反复肿胀史。
- 可有瘘管（牙龈/皮肤红色肉芽状开口，溢脓）。
- X线：根尖周边界模糊的不规则透射影，周围呈云雾状。
- 病理：
- 中央为坏死液化组织和脓细胞。
- 周围为炎性肉芽组织和纤维包绕。
- 根尖牙骨质和牙槽骨吸收。
- 瘘管壁可被覆复层鳞状上皮。
3. 根尖周囊肿
- 来源：上皮性根尖周肉芽肿转变而来。
- 上皮团中央液化坏死。
- 上皮被覆脓腔后转变。
- 特点：
- 发生于死髓牙的根尖部。
- 直径多为1-2cm。
- 囊液：棕黄色、含胆固醇结晶。
- 囊壁：内衬复层鳞状上皮，外层为纤维组织。
- 拔牙后未彻底清除可残留形成残余囊肿。
4. 根尖周致密性骨炎
- 一种修复性反应。
- 见于年轻患者，抵抗力强，低毒刺激下。
- X线：根尖周局灶性阻射影，边界不清。
- 骨小梁增粗增密，髓腔缩小。
六、 待办与复习要点
- 掌握根尖周炎与牙髓炎在疼痛定位上的关键区别。
- 理解急、慢性根尖周炎相互转化的条件和病理基础。
- 记忆根尖周肉芽肿的病理特征（口诀）和上皮来源。
- 区分慢性根尖周脓肿与根尖周肉芽肿的X线表现（边界清晰 vs 模糊）。
- 梳理从龋病到各型根尖周炎的完整发展路径。
🔗 相关笔记
- 第6章：口腔颌面部感染：急性根尖周脓肿突破骨膜后向黏膜下/皮下扩散，可引发口腔颌面部间隙感染，其脓肿性状与引流判断是根尖周炎转归的临床延伸。
- 9.1龋病：龋病→牙髓炎→根尖周炎是同一疾病演进链，龋病是根尖周炎感染的起始病因。
- 3.4牙髓 (Pulp)：牙髓坏死组织与细菌抗原是根尖周炎的主要感染源，牙髓的血管淋巴与神经构成决定了根尖周炎疼痛定位特点。
- 13.颌骨疾病：慢性根尖周脓肿持续破坏根尖区牙槽骨，可发展为慢性化脓性颌骨骨髓炎，二者在骨吸收与修复性成骨表现上互为对照。