牙体缺损修复体的粘固与完成
戴前处理
- 定义: 修复体从技工室返回后，在约患者口内试戴前，先在模型上进行的预先检查和调整。
- 目的: 节省患者椅旁时间，提前发现并解决模型上的问题。
- 牙体缺损修复体在技工室制作完成后，最终由医师在患者口内进行修复体的戴入，这一过程还需以下5个步骤：【中山大学2021年考研真题】
①戴前处理（preliminary finishing）；
1. 初步检查
检查内容: 检查石膏模型有无损坏、凸起等缺陷
原因: 模型上的凸起会导致制作的修复体组织面出现凹陷，影响就位
2. 代型检查
3. 邻接关系检查
检查工具: 牙线
正常: 牙线通过时有轻微卡顿感
异常1: 牙线毫无阻力通过（邻接过松）
异常2: 牙线完全无法通过（邻接过紧）
4. he架上调he
目的: 检查并消除早接触和干扰
标准: 正中时无早接触、前伸和侧方时无干扰、有稳定平衡的关系
5. 初步抛光
原因: 调磨后的修复体表面粗糙，易堆积菌斑，需抛光处理
特殊处理（烤瓷冠）: 若调磨了烤瓷冠的釉面，精细操作应重新上釉，但临床上通常省略此步骤
②试戴和调磨（try-in and adjustment）；
③表面处理（surface treatment）；
④粘固（cementation）；
⑤粘固后处理（finishing and polishing）
口内试戴与调磨（选择）
1.问诊
询问患者上次治疗后患牙有无异常感觉；使用临时冠咀嚼时有无咬合不适和咬合痛；患牙为活髓牙者有无冷热刺激痛及自发性疼痛。
2.检查患牙
牙周检查包括牙齿松动度、叩痛、牙龈状况及牙周探诊深度的检查。活髓牙还应进行牙髓活力检查：去除临时冠，用热试或冷试法检查牙髓状态，必要时使用电活力测定仪测试牙髓活力。
3.清理基牙表面
4.就位(seating)单冠与固定桥、种植都相似
定义:
将修复体戴入预备好的患牙上，并达到正确位置的过程。
试戴原则:
用手指轻微加力按压使修复体就位，严禁使用敲击或患者咬合的方式，否则会导致冠难以脱位或损伤基牙。
完全就位的三大标志:
- 边缘密合: 修复体边缘与基牙预备边缘完全一致，用探针探查无明显间隙，连接处光滑连续。
检查方法: 用探针沿边缘勾一圈，无卡顿感即为合格。 - 咬合良好: 咬合基本合适，无明显高点。
注意: 咬合高点不一定代表未就位，可能是取咬合关系不准（如蜡块未硬固就取出）导致的。若其他检查均合格，可调磨高点。 - 稳定无翘动: 修复体就位后无颊舌向翘动。
原因: 若出现翘动，说明邻接区或边缘存在支点（如凸起），形成杠杆作用，需调改。
阻碍就位因素及处理方法（小修大做）
倒凹:
- 小倒凹: 适量调磨修复体颈部内缘（优先选择），或调磨牙体组织。
- 大倒凹: 重新预备患牙，重新制作修复体。
过锐的点角和线角:
- 处理: 调磨基牙的锐利点角和线角，或调磨修复体组织面对应区域。
- 注意: 磨除后产生的空隙可由粘接剂充填。
模型损伤:
- 原因: 模型切缘或牙合缘灌注不全或损伤，导致修复体相应部位多出一块。
- 处理: 调磨修复体组织面相应区域。
铸造缺陷:
- 凸起: 修复体组织面有金属瘤或粗糙面，直接磨除。
- 凹陷: 若不在边缘，可用粘接剂充填；若在颈缘，建议返工重做，否则易导致微生物积聚。
邻接过紧:
- 表现: 修复体被邻牙阻挡，按压颊舌侧缘会产生颊舌向转动。
- 检查标准: 牙线加力不能通过为过紧；不加力即可轻松通过为过松。正常松紧度为牙线有卡顿感通过。正常邻面用牙线检查邻接接触的松紧度应在50um以上和110um
- 处理方法:
- 过紧: 用薄层咬合纸检查高点，少量反复调磨修复体邻面。
- 过松: 邻面加焊或加瓷；间隙过大则返工重做。
- 临床决策: 优先磨修复体。若磨到暴露金属（如烤瓷冠），且患者邻牙不宜磨（如牙本质过敏、牙周不佳），则返工重做。
软组织障碍:
- 原因: 牙龈过长或全冠边缘有悬突，游离龈缘卷入影响就位。
- 处理方法:
- 牙龈过长: 若为疤痕增生，可直接切除；若为正常牙龈过长，需磨除少量牙槽骨（保护生物学宽度），否则会再生。
- 冠边缘悬突: 磨除悬突部分。
- 辅助方法: 使用排龈线暴露预备体边缘，或用电刀、激光去除过长牙龈。
其他因素:
印模、模型变形，熔模蠕变变形，铸造收缩，修复体边缘过长等。同样遵循“小则修理，大则重做”原则。
5.调he
原则:
- 正中he无早接触，侧方he和前伸he无he干扰。
- 早接触: 指正中he时的异常接触。
- he干扰: 指侧方he或前伸he时的异常接触。
工具:
使用薄层蜡片或蓝色咬合纸。
目标:
各he位咬合点均匀一致，无过大或过凸的点，也无完全无接触的区域。
正中咬合调改
- 检查方法: 患者双侧牙同时咬合并咬紧，观察下颌是否偏向一侧。
- 下颌偏向修复体同侧: 调改上颌舌尖的颊斜面，或下颌颊尖的舌斜面（修复体侧支持尖）。
- 下颌偏向修复体对侧: 调改上颌颊尖的舌斜面，或下颌颊尖的颊斜面（修复体侧引导尖）；
- 修复体在上颌，调改舌尖的舌斜面；在下颌，调改舌尖的颊斜面。
只调整修复体，支持正，引导反
侧方咬合调改
- 检查方法: 在牙尖交错位时，薄层咬合纸应能被咬紧；下颌滑向对侧（修复体成为非工作侧）时，咬合纸应易被拉出。
- 非工作侧早接触: 若咬合纸不易拉出，说明存在早接触。
- 调改部位: 消除上颌舌尖颊斜面或下颌颊尖舌斜面的早接触点。
前伸he调改
- 检查方法: 将咬合纸置于修复体和对颌牙之间，患者从后退位自然咬合，再向前滑动至前牙切缘相对。
- 前伸早接触: 若整个前伸过程中咬合纸一直难拉出，说明存在早接触。
- 调改部位: 修复体在上颌，调其牙尖的远中斜面；修复体在下颌，调其牙尖的近中斜面。
早接触在哪个斜面，下颌就会被那个斜面“导”向低处；调改就是把这个导斜的早接触点磨掉，让下颌能自由运动。
6.外形和美观
- 外形：修复体的外形应符合生理要求及解剖特点
- 美观：烤瓷冠戴入后，站在距患者1m左右处观察烤瓷冠的位置、形态、排列、色彩是否与邻牙及整个牙列协调一致。
粘固
粘固基础
- 粘固前准备: 修复体调整合适后，进行粘固前的外表面处理抛光。
- 粘固定义: 用水门汀将修复体固定在基牙上的过程。
- 粘接原理: 粘接剂通过与牙体组织表面形成混合层结构，直接与牙体组织结合形成粘接力。
- 常用粘接系统: 酸蚀-冲洗型（全酸蚀系统）和自酸蚀系统
粘固原理与材料选择
- 粘固与粘接的基本原理
- 粘固的定义: 用水门汀将修复体固定在基牙上的过程。
- 常用粘固/粘接材料: 包括磷酸锌、聚羧酸锌、玻璃离子、复合树脂等。
- 磷酸锌与聚羧酸锌: 对牙髓有刺激性，不能靠近髓腔（与牙体牙髓知识一致）。
- 玻璃离子: 具有促进牙体硬组织再生的能力。
- 复合树脂: 粘接强度高，但存在固化收缩的问题。
- 粘接系统: 分为全酸蚀（酸蚀-冲洗）和自酸蚀两种，与牙体牙髓内容一致。
粘接与粘固的比较
- 核心区别: 粘接（adhesive）强调树脂与牙体组织借助粘接系统连接；粘固（cement）更侧重于修复体与牙体组织间的封闭。
- 树脂水门汀: 是瓷修复体的主要粘固剂，其自粘接系统将粘接与粘固的特点结合。
- 理想水门汀的要求（选择）
核心要求: 粘接力强、自身强度高、不溶于唾液、对牙髓无刺激、流动性强、操作简便、多余水门汀易去除。
粘固材料的选择与使用
- 磷酸锌水门汀: 最早使用，抗压强度高。粘固时pH为3.5，对牙髓有刺激，活髓牙不宜使用
- 聚羧酸锌水门汀: 抗张强度高，抗压强度低。pH为4.8，但聚丙烯酸分子大，不能渗透牙本质小管，对牙髓无刺激。适用于牙体预备量大、有牙髓过敏史者
- 玻璃离子水门汀: 强度与聚羧酸锌相当。优点包括：结固时有抑菌作用、唾液中溶解度低、可释放氟化物。修复体边缘易发生继发龋的患者应首选
- 树脂水门汀: 粘接强度高，美观性好，不溶于水。根据固化条件分为化学固化、光固化、双重固化。瓷贴面常用光固化，全瓷嵌体/全冠常用双固化
常用粘接系统分类【第八版教材变动】
- 酸蚀-冲洗型（全酸蚀）: 有独立的磷酸酸蚀步骤（35%-37%磷酸），去除玷污层，再涂布底胶和粘接树脂，形成微机械扣锁。
- 自酸蚀型: 无单独酸蚀步骤，酸性单体同时完成酸蚀、底胶渗入和树脂粘接，操作更简便。
修复体粘固的方法（了解）
- 关键步骤: 基牙表面处理（橡皮杯、浮石粉或喷砂）→ 修复体组织面处理（乙醇清洗、吹干）→ 放置水门汀 → 修复体戴入 → 粘固后处理。
- 注意事项:
- 严格按比例调拌，太稀强度低，太稠导致冠不能完全就位。
- 注意工作时间，调拌准确快速。
- 水门汀涂布要均匀，用小毛刷或调拌刀涂布于冠内壁，避免静压力过高影响就位。
牙体缺损修复的临床选择（选择/简答）
- 核心逻辑: 这是“反向”应用。前面学的是“修复体适用于哪些情况”，这里是“给定一种情况，应选择哪种修复体”。
- 学习方法: 不要死记硬背后面的表格，而是将前面学过的各种修复体（全冠、贴面、嵌体、部分冠、桩核冠等）的适应症熟练掌握，然后反向推导。
- 举例: 对于中等缺损（中龋），可考虑嵌体或全冠，但贴面浪费，桩核冠则因未做根管治疗而不适用。
一、前牙
（一）缺损程度不同：①牙釉质裂纹 ②切角切缘 ③其他部位 ④牙根的牙缺损
（二）牙发育异常：①过小牙锥形牙 ②牙釉质发育不全氟牙症 ③四环素牙
（三）牙间缝隙
（四）冠延长术
（五）个别牙反he
二、后牙
（一）缺损类型与情况
（二）严重缺损
（三）咬合过紧
（四）联冠设计
（五）隐裂与纵裂
（六）牙半切术与根分叉的切开修复
修复后可能出现的问题和处理（选择/简答）
总论
-
核心逻辑（ABC结构）:
- B（问题/症状）: 如疼痛、折断、脱落等。
- A（病因/原因）: 向前追溯原因，可采用“找主体”的方法（医生操作、患者牙齿条件、修复材料）。
- C（处理/治疗）: 向后追溯处理，包括对因治疗（消除病因）和对症治疗（缓解症状）。
-
学习方法:
- 不建议死记硬背: 因为不同教材（牙体牙髓、修复、牙周）对类似问题的描述思路不同，死记硬背容易混淆且效率低。
- 推荐理解分析: 将病因按“主体”分类（如医生操作、患者条件、材料），处理则对应“对因”和“对症”。
- 举例（过敏性疼痛）:
- 病因分析: 可联系牙体牙髓中“牙本质敏感”和“可复性牙髓炎”的病因，从中筛选出与修复相关的部分。
- 处理分析: 对因治疗（如使用无刺激性粘固剂），对症治疗（如脱敏治疗，必要时根管治疗）。
-
重要提示: 修复后问题（如疼痛、龈缘炎、松动脱落）与牙体牙髓、牙周、固定桥等章节内容高度相似，建议统一总结，背一个答案，而非分别背诵多个版本。
疼痛
- 过敏性疼痛:
- 粘固后短期: 由消毒药物、机械刺激、冷刺激或游离酸刺激引起，通常可自行消失。
- 粘固后持续: 牙髓受激惹严重，可能发展为牙髓炎，需取下修复体安抚或做根管治疗。
- 自发性疼痛: 多为牙髓炎、根尖周炎或牙周炎。短期出现多因牙髓受刺激；长期出现多因继发龋、根尖周炎未控制或咬合创伤。
- 咬合痛: 对应根尖周炎。
- 龈缘炎: 对应牙周病病因，如修复体轴面外形不良、边缘过长、悬突、食物嵌塞等
修复体松动、脱落
原因:
- 固位不足: 轴壁聚合角过大、he龈距过短、桩过短、修复体不密合。
- he创伤: he力过大、侧向力过大、不良咀嚼习惯。
- 粘固失败: 材料选用不当、操作不当（污染、干燥不彻底）、粘固剂未完全结固时咀嚼。
处理:
- 设计、制作问题 → 重做。
- 创伤 → 调he抛光后重新粘固。
- 粘固失败 → 选用优质材料重新粘固。
- 固位形不良 → 重新设计固位形或桩核修复。
修复体破裂、折断、穿孔
原因:
过大外力、材料抗力不足、制作因素（应力集中）、he力过大、调he磨改过多、磨耗过多。
①过大外力，如外伤、咬硬物后，以全瓷或金属烤瓷修复体多见
②材料抗力不足以支持正常he力，玻璃陶瓷的脆性较大，树脂的强度较低，多发生在修复体的薄弱处
③制作因素，如局部棱角锐边等形成应力集中等
④he力过大，在深覆he、咬合紧，存在创伤he时
⑤调he磨改过多，由于牙体预备不足，或戴牙时he面磨得过薄
⑥磨耗过多，如长期咀嚼硬物，磨牙症等
处理:
- 局部破损（前牙全瓷/烤瓷冠）: 可用氢氟酸酸蚀、硅烷偶联剂处理后，用光固化树脂修复。
- 大范围破损或穿孔: 拆除重做。
- 桩冠牙冠部分折断: 若桩固位良好，可重塑核外形后重新做冠。
🔗 相关笔记
- 第3章-2：牙体缺损的修复part2（全冠之金属与烤瓷金属熔覆）：全冠的he面预备与就位道设计直接决定本笔记中试戴就位、调he与粘固的难易。
- 第3章-1：牙体缺损的修复Part1（牙体缺损到比色）：本笔记的修复体分类与固位原理是理解试戴就位、阻碍就位因素及粘固固位力的基础。
- 第3章-4：牙体缺损的修复part4（桩核冠）：桩核冠同属牙体缺损修复体，其戴入、就位与粘固步骤与本笔记所述粘固流程一致。
- 第4章-1： 牙列缺损的固定局部义齿修复part1：固定桥的就位与咬合调整与本笔记单冠的就位标准、调he方法相通。
- 第2章：临床接诊：本笔记试戴前的问诊与患牙检查，属于临床接诊中初诊检查内容的延续。