第2章：口腔颌面外科基础知识与基本操作

诊疗流程框架

标准流程（利用时序记忆）:
病史采集与病历书写
临床检查（体格检查+辅助检查）
术前准备（消毒灭菌）
手术操作（切开、分离、止血等）
术后处理（换药、引流、包扎）

1. 口腔颌面外科病史记录

1）门诊病历

• 特点：适用于非住院患者，医生在门诊过程中边问诊边记录，通常使用小白本记录基本信息
• 复诊规则：同一疾病3个月内复诊按复诊处理，超过3个月视为初诊；复诊病史可适当简化，但必需项目与初诊一致
• 保存期限：医院需保存15年，是医疗纠纷调取证据的重要依据
• 记录要求：封面必须逐项填写，内容不必逐项列题（未检查项目可留空）
  （1）门诊病历封面必须逐项填写。
  （2）就诊日期（危急患者更须加注时、分）和就诊科室，若患者先后就诊2个以上科室，
  则各科分别填写就诊日期和科别。
  （3）完整的门诊病历应包括以下7项内容：不必逐项列题①主诉②病史③体格检查④实验室检查⑤初步诊断⑥处理意见⑦医师完整签名。

2）住院病历

• 特点：包含从入院到出院全过程记录，涉及医保报销等法律效力文件
• 保存期限：病案室保存30年，是医疗事故鉴定的关键证据
• 法律风险：记录错误（如左右位置、牙位写错）可能导致医疗纠纷

3）急诊病历

特殊要求：抢救记录需突出时间节点和处置措施；记录重点：需体现疾病紧急程度和分秒必争的处置过程

• 记录特点：就诊时间需精确到分钟，体现急诊的紧迫性
• 修改规范：错字需双划线修改，禁止使用刮、粘、涂等方式掩盖
• 完成时限：抢救记录需在抢救结束后6小时内完成
  （具体到分钟、错字不可涂改双划线、急症抢救病例-6h）

4）入院记录

• 定义：患者入院后经问诊、查体、辅助检查后归纳分析的记录（蚌埠医学院22/山东大学23考研名词解释考点）
• 构成要素：
  • 一般项目：姓名、年龄、职业、婚姻状况等
  • 主诉三要素：部位+症状+时间（不超过20字），如"左腮腺区肿物2年"
  • 现病史：疾病发生发展过程及诊疗经过
  • 鉴别要点：
    • 既往史：与健康相关的病史（疾病史、手术史、过敏史等）
    • 个人史：生活习惯（烟酒嗜好）、职业暴露、冶游史等

分为入院记录、再次或多次入院记录——入院后24小时内完成
24h入出院记录——出院后24小时内完成
24h内入院死亡记录—— 死亡后24小时内完成
主治医师首次查房记录：48h
首次病程完成时间：8h

5）病程记录

• 时间节点：

  • 首次病程：入院后8h内完成
  • 日常记录：（危1重2稳3）
    病危患者：每日记录（精确到分钟）
    病重患者：至少每2天一次
    稳定患者：至少每3天一次
  • 主治查房：入院后48小时内完成首次记录

• 手术记录：
  （1）切口部位、大小等。
  （2）手术主要步骤及发现，包括手术野探查情况，分离、切除或结扎何种重要组织（神
  经、血管等），缝合方式，引流方式等，尤其是本次手术中的特殊情况或特殊发现。
  （3）手术患者情况，术中用药、输血、补液种类及量。
  （4）手术结束时的即时效果，此点对整复手术至为重要。例如唇裂整复术，应确切记
  录两侧唇高是否相等，人中凹是否清晰，鼻孔是否对称，鼻翼是否塌陷等，以便日后随
  访对比。
  （5）术后标本做病理切片、细菌培养等。
  （6）手术者及记录者签名。

6）出院记录

• 完成时限：患者出院后24小时内必须完成
• 法律意义：作为医疗过程终结的正式文件，涉及后续报销和医疗责任认定

2. 口腔颌面外科临床检查

1）一般检查

除全身系统检查外，口腔颌面外科一般检查包括：口腔检查、颌面部检查、颈部检查、颞下颌关节检查和唾液腺检查。

口腔检查（宁夏23）

检查顺序：必须遵循由外到内、由前到后、由浅入深的顺序，必要时进行健患侧对比检查（正常人面部对称性原理）

• 前庭检查
  重金属中毒特征：牙龈边缘出现蓝黑色线状色素沉着（铅、汞中毒典型表现）
  慢性炎症表现：慢性颌骨骨髓炎或根尖周炎可见瘘管和窦道形成
  腮腺炎特征：化脓性腮腺炎患者腮腺导管口红肿溢脓（导管口位于上颌第二磨牙对应颊粘膜处）
• 牙与咬合
  牙体检查内容：需检查牙折类型（冠横折/冠斜折）、松动度、智齿萌出情况等
  咬合关系意义：咬合错乱常见于颌骨骨折、畸形、肿瘤及颞下颌关节病，是骨折复位的金标准
  异常咬合：真性颞下颌关节强直可导致小下颌畸形伴咬合错乱
  开口度：上下颌切牙间的垂直距离，正常3.7cm（小于3.7受限，大于5.0过大），双角规测量
  轻度开口受限 两横指 2~2. 5cm
  中度开口受限 一横指 1 ~2.0cm
  重度开口受限 不足一横指 1cm以内
  完全开口受限 完全不能张口 牙关紧闭
  开口型
  正常表现：下颌运动轨迹呈垂直"↓“型，中线无偏斜
  异常表现：颞下颌关节紊乱病（TMD）患者可出现偏斜、歪曲或闪电状轨迹
• 口腔口咽
  检查方法：
  双指双合诊：用于唇、颊、舌等较薄部位（拇指+示指病变上下或两侧触诊）
  双手双合诊：用于口底、颌下区等深部检查
  操作要点：
  必须遵循由后向前检查顺序（防止将颌下腺结石推入腺体）
  下颌下腺导管开口于舌下肉阜（舌系带两侧）
  检查内容：需评估病变范围、质地、动度、压痛及浸润情况

颌面部检查

• 表情与意识检查：通过观察患者面部表情和神态可初步判断全身性疾病，如颊部发紫提示二尖瓣狭窄或心脏问题，眼球突出可能为甲亢，满月脸提示激素异常，精神异常者难以配合治疗。
• 眼检查重点：
  • 瞳孔变化：颅脑损伤重要体征，强光照射无收缩反应提示脑功能严重受损
  • 上颌骨骨折：累及眶下缘时可出现眼球运动障碍、视力改变（重影检查法：“这是1还是2”）
  • 畸形检查：需特别关注眼睑动度和睑裂大小，骨折断端可能产生"刮眼球"感
• 耳鼻检查特征：
  • 耳部体征：外耳道流血/渗液提示颅中窝骨折（上颌骨Ⅱ型锥形骨折）
  • 鼻部体征：脑脊液鼻漏是颅前窝骨折特征（上颌骨Ⅲ型颅面分离骨折），上颌窦癌早期表现为患侧鼻塞或血性分泌物
• 病变性质判断：
  • 良性肿瘤：活动度好（如玻璃球滚动感）、有包膜、与周围无粘连
  • 恶性肿瘤：固定不动、浸润生长
  • 特殊体征：脓肿波动感、动脉瘤搏动感、颌骨囊肿乒乓球样感、静脉畸形体位移动试验阳性
• 语音听诊特征：
  • 腭裂语音：鼻音过重因口鼻腔相通
  • 舌根部肿块：含橄榄语音（发音如舌含异物）
  • 动静脉畸形：吹风样杂音（动脉搏动所致）

颈部检查

• 一般检查
  外形、色泽、轮廓、活动度、有无肿胀、畸形、斜颈、溃疡及瘘管等。
  颈前正中的肿块或瘘道常与发育畸形有关，吞咽动作检查，
  甲状舌管囊肿即可随吞咽动作上下移动
• 淋巴结检查
  • 检查体位：患者坐位，头稍低并偏向检查侧，检查者站右前/右后方
  • 触诊
    顺序：枕部→耳后→耳前→腮腺→颊部→下颌下→颏下→胸锁乳突肌前后缘→颈前后三角→锁骨上窝
    要点：
    胸锁乳突肌定位：俗称"大脖筋”，头部后仰时明显
    检查内容：大小、数目、硬度、活动度、压痛、波动感、与皮肤/基底粘连情况
    鉴别诊断：炎性肿大（近期感染史）与癌性转移（需结合口腔原发灶检查）

颞下颌关节与肌检查

• 面型对称性检查：需观察面部左右对称性，重点检查关节区、下颌角、下颌支和下颌体的大小长度是否正常，注意面部压痛和髁状突活动度异常。儿童时期外伤可能导致患侧发育停滞，造成成年后面型偏斜。
• 髁状突动度检查：
  • 耳屏前扪诊法：双手示指/中指置于耳屏前方髁突外侧，通过患者开闭口运动感受活动度
  • 外耳道指诊法：小指伸入外耳道贴前壁触诊，对比两侧髁突活动度和冲击感
• 咀嚼肌检查（技能考试）：
  • 颞肌前份：下颌支前缘向上
  • 翼外肌下头：上颌结节上方
  • 翼内肌下部：下颌磨牙舌侧后下方及下颌支内侧面
• 下颌运动检查：重点观察疼痛、弹响、杂音等异常表现。弹响可能提示翼外肌功能亢进或关节盘可复性前移位。
• 咬合关系检查：
  • 检查覆𬌗、覆盖情况
  • 评估纵𬌗曲线（Wilson曲线）和补偿曲线（Spee曲线）
  • 观察牙磨耗是否均匀一致

唾液腺检查

• 一般检查对象：重点检查腮腺（纯浆液性）、下颌下腺（浆液为主的混合腺）、舌下腺（粘液为主的混合腺）三大腺体
  • 腮腺触诊要点：
    • 示、中、无名三指平触
    • 禁止提拉触摸以防误判腺叶为肿块
  • 下颌下腺/舌下腺触诊：
    • 采用双手双合诊法
    • 检查顺序为由后向前，避免将导管结石推入腺体
  • 腺体开口特征：
    • 腮腺开口于上颌第二磨牙颊侧
    • 下颌下腺开口于舌下肉阜
    • 舌下腺为多开口于口底粘膜
• 分泌功能检查
  • 定性检查：
    • 使用2%枸橼酸/维生素C/1%柠檬酸刺激舌背
    • 通过腺体肿胀程度和分泌情况判断导管通畅性
  • 定量检查：
    • 正常日分泌量：1000∼1500mL
    • 分泌占比：
      • 下颌下腺65%（分泌量最大）
      • 腮腺25%
      • 舌下腺3%-5%
      • 小唾液腺分泌极少

2）辅助检查

化验检查（少考）

穿刺检查

• 适用情况: 适用于有波动感或非实质性含液体的肿块检查
  • 禁忌症:
    • 颈动脉体瘤或动静脉畸形（绝对禁忌）
    • 结核性病变（相对禁忌，易形成窦道）
  • 操作原理: 通过针头抽取肿块内部液体进行诊断
  • 核心特征: 需存在可抽取的液体成分（如脓液、囊液、血液等）
• 穿刺液特征与疾病（选择题高频考点）
  • 血管性病变:
    典型表现: 抽出血液
    代表疾病: 血管瘤、血管畸形
  • 唾液腺病变:
    典型表现: 蛋清样黏液
    代表疾病: 舌下腺囊肿（第八章重点）
  • 牙源性病变:
    • 典型表现:
      含皮脂样物质
      镜下可见胆固醇结晶
    • 代表疾病: 角化囊性瘤（新版教材称牙源性角化囊肿）
  • 感染性病变:
    典型表现: 脓液（需送病理或涂片检查）
    检查目的: 明确病原体种类（如金葡菌、溶血性链球菌等），指导精准用药
  • 甲状舌管囊肿:
    • 特点: 透明微浑浊的黄色稀薄或粘稠液体
    • 好发人群: 1-10岁儿童
    • 形成机制: 甲状舌管未退化导致
  • 腮裂囊肿:
    • 特点: 黄色或棕色的清凉液体，可能含胆固醇
    • 常见类型: 第二、三腮裂囊肿（位于胸锁乳突肌上1/3前缘）
  • 结核性病变:
    • 特点: 暗灰色米汤样，干酪样坏死物
    • 临床特征: “冷脓肿”（无发热表现）
  • 神经鞘瘤:
    • 鉴别要点: 褐色血样液体且不凝结（与血管瘤的关键区别）
• 穿刺针规格选择（不出大题）
  ①脓肿穿刺选用外径0.9mm（20G）粗针——8、9号
  ②血管性病变选用外径0.7mm （22G）细针——7号
  ③怀疑是颈动脉体瘤或动静脉畸形，禁忌穿刺
  ④结核性病变注意避免因穿刺形成经久不愈的窦道
• 送检原则: 所有穿刺液均应考虑送病理检查以明确性质

活组织检查

• 定义：简称活检，是从病变部位取小块组织制成切片，通过HE染色后在显微镜下观察细胞形态和结构，以确定病变性质、肿瘤类型及分化程度的检查方法。
• 核心作用：主要用于肿瘤诊断，如确定良恶性、肿瘤分型等。
• 切取活检（暨南22、遵义23）
  • 适用情况（n）：
    表浅/溃疡病变：如舌癌、唇癌、牙龈癌等可见病灶
    麻醉方式：可不用麻醉或局部阻滞麻醉，禁用浸润麻醉（避免影响肿瘤边界判断）
  • 操作要点与注意事项（简答/选择高频考点）：
    • 器械选择：11号手术刀
    • 取材部位：肿瘤边缘与正常组织交界处（楔形组织0.5-1cm）
    • 处理流程：立即放入4%甲醛固定，压迫止血，无需严密缝合
    • 减少机械损伤：禁用染料消毒剂（避免细胞变形/着色）
    • 禁用电刀：高温会破坏细胞形态
    • 取材深度：宜深不宜浅，避开坏死区，可多点取材
    • 禁忌症：血管性肿瘤/畸形、恶性黑色素瘤（防大出血/转移）
  • 记忆技巧：
    • “表浅溃疡用切取，11号刀取交界处”
    • “六禁忌：血管畸形+恶黑”
• 切除活检
  • 与切取活检的对比：
    • 适用病变：深部可切的小型肿瘤/淋巴结（皮肤黏膜完整）
    • 操作特点：完整切除病灶（诊断准确率最高）
  • 临床意义：兼具诊断与治疗作用（如小型良性肿瘤）
• 冷冻活组织检查
  • 核心特点：
    • 快速诊断：20分钟内出结果（术中决策用）
    • 无需固定：新鲜标本直接送检，与石蜡切片不同
    • 局限性：切片厚，确诊率约95%（良恶性判断为主，类型不完全确定）
  • 应用场景：手术中快速判断（如腮腺肿瘤决定是否扩大切除）
• 细针抽吸活检
  • 技术参数：
    • 针具规格：22G细针
    • 诊断符合率：恶性肿瘤＞80%（英文缩写FNA）
  • 适用对象：表面有正常组织覆盖的实性肿瘤
• 自动切割针活检（了解）
  • 创新点：
    • 高效取材：成功率＞90%
    • 常用规格：20-23G（20G最常用）
  • 限制：不适用于骨组织取材

涂片检查：

• 取脓液或溃疡、创面分泌物进行涂片检查，可观察、确定分泌物的性质和感染菌种。
  必要时可作细菌培养和抗生素敏感试验，以指导临床用药。

超声检查：

• 超声在口腔颌面部主要用于唾液腺、下颌下和颈部肿块的检查，以明确是否有占位
  性病变，是囊性还是实性等。
  各型超声检查中，B型超声准确性较高，且能分辨深部肿瘤和邻近重要血管的关系。

X线检查

CT检查

• 其对软、硬组织均有较好的显示尤其对骨组病变骨折等的显示优于其他影像学
  检查

MRI检查：

• 临床上，其软组织对比度更优于CT。在口腔颌面外科，MRI主要用于肿瘤及颞下颌
  关节疾病的检查诊断，尤其是颅内和舌根部良、恶性肿瘤的诊断和定位，以及脉管畸
  形的诊断和相关血管显像等。

数字减影血管造影术：

• 目前多用于颌面颈部血管，动静脉瘘及血运丰富的良、恶性肿瘤的检查、诊断和
  治疗，特别是颌面动静脉畸形的介入性栓塞治疗。

放射性核素检查：

• 125I（更敏）、131I：甲状腺癌/异位甲状腺
• 99mTc 颌骨恶性肿瘤、沃辛瘤 下颌下腺功能

其它检查：

• 核素发射计算机体层摄影
• PET-CT检查
• 关节内镜检查—颞下颌关节相关疾病确诊
• 唾液腺内镜检查
• 手术探查

3.消毒与灭菌

接诊顺序原则

• 清洁创口→污染创口→感染创口→传染病患者
  • 清洁创口：皮肤表面手术（如腮腺肿物）优先安排
  • 污染创口：口腔内操作（如阻生齿拔除）属二类切口
  • 感染创口：骨髓炎等感染病例最后处理

手术器械、敷料的消毒与灭菌

*（重点记忆：消毒方法对应的消毒灭菌物品及时间）

• 高压蒸汽灭菌
  适用器械：一般器械、布类、纱布、棉花类及橡胶类
  禁用物品：明胶海绵、凡士林、油脂、液体石蜡、粉剂（易挥发）
  记忆技巧：与干热灭菌法适用范围互为补集
• 煮沸灭菌法
  • 计时标准：从水沸腾后开始计算时间
  • 常规时间：15-20分钟（普通器械）
  • 特殊处理：
    • 肝炎污染器械需30分钟
    • 添加2%碳酸氢钠可使沸点升至105∘C缩短至5分钟且防锈
  • 缺点：损害刀刃锋利性（如眼科剪）
• 干热灭菌法
  • 适用物品：玻璃陶瓷、高压蒸汽禁用物品（明胶海绵等）
  • 禁用物品：棉织品、合成纤维、树脂及橡胶制品
  • 温度时间关系：
    • 160°C需120分钟
    • 170°C需90分钟（每升高10°C减少30分钟）
    • 180°C需60分钟
• 化学灭菌法（n背诵）
  • 定义：利用化学药品杀灭病原微生物以控制传染病传播以达到预防感染、控制传染病的传播和流行。
  • 选择标准：杀菌谱广、毒性低、无刺激性、性能稳定、无腐蚀性、作用速度快
  • 各种化学消毒剂可按其杀灭微生物作用水平分为高、中、低三种类型，可根据不同消毒目的选用
  • 常用消毒剂
    • 乙醇（醇类最常用，醇类无杀菌作用）：
      • 浓度：70%-80%
      • 用途：皮肤消毒及不进入无菌组织的器械（浸泡30分钟）
      • 局限：不能完全杀灭乙肝病毒等
    • 戊二醛：
      • 杀菌谱：细菌繁殖体（2分钟）、真菌/结核杆菌（10分钟）、乙肝病毒（15-30分钟）、芽胞（4-12小时）
      • 特性：2%碱性溶液，无腐蚀性
    • 碘伏：
      • 配制：1-2mg/mL有效溶液
      • 增效：乙醇溶液杀菌力强于水溶液
      • 浸泡时间：1-2小时
    • 甲醛：
      • 浓度：10%溶液
      • 浸泡时间：60-120分钟
      • 注意：需用蒸馏水冲洗残留
    • 过氧乙酸：
      • 最强效：杀菌作用超过其他化学消毒剂
      • 浓度梯度：
        • 杀芽胞：1%浓度5分钟
        • 杀繁殖体：0.01%-0.5%浓度30秒-10分钟
• 特珠器械的消毒与灭菌（了解）

手术区的消毒与灭菌

1. 术前准备（熟记）

   • 毛发处理：
     • 范围：手术区及附近毛发需剔净
     • 举例：腮腺肿物手术需剃除耳周头发
     • 原因：头皮可能存在细菌，预防感染
     • 标准：达到类似"飞机头"的短发程度
   • 清洁措施：
     • 全身：术前沐浴
     • 局部：使用医院提供的专用洗发剂清洁
     • 口腔手术特殊要求：
       与口腔相通的大手术， 应先做牙周洁治、充填龋齿和残根拔除，并用3%过氧化氢溶液、1:3000-1:5000高锰酸钾液或0.1%氯己定液含漱或冲洗
   • 预防性用药：
     • 抗生素：术后常规预防性使用
     • 目的：降低细菌负荷，促进创口愈合
   • 组织移植准备：
     • 常见供区：腓骨（用于下颌骨重建）、前臂皮瓣（用于舌再造）
     • 术前处理：
       • 毛发处理：小腿等毛发浓密部位需刮净（切口15cm）、洗净污垢、取皮区75%酒精&碘伏消毒（取骨提前2d，一日一次）
       • 消毒包扎：术前清晨需再次消毒一次
       • 特殊注意：避免移植组织携带毛发（尤其体毛较重者）

2. 手术区常用消毒药物
   使用浓度为有效碘2-10g/L（0.5%），对皮肤黏膜伤口刺激性小，用途广泛且效果确切，着色浅不易污染衣物

3. 消毒方法及范围

   • 常见手术区域
     口腔内手术：需消毒全部口腔及面部，上至眶上缘，下至颈上线，两侧至耳前
     腮腺区手术：上至耳周发际上5cm，下至颈中部，前至中线，后至耳后5cm
     颈部手术：上至颧骨至鼻翼上唇，下至胸部乳头线，前过中线5cm，后至颈后三角区
     特殊要求：涉及口腔显露的手术需额外消毒口内及全面部；双侧手术需扩大消毒范围
   • 消毒法及范围
     1. 正常皮肤消毒法：采用从术区中心向四周环绕涂布的方式，必须保证不留空白区域，每圈消毒范围需覆盖上一圈的边缘，防止细菌通过未消毒区域进入创口。
     2. 感染创口消毒法：与正常皮肤相反，采用从四周向术区中央环绕涂布的方式，避免将感染中心的污染物扩散到周围清洁区域。
     3. 特殊手术消毒要求：与口腔相通的手术及涉及多个术区的手术需分别消毒，不可混用消毒器械（如口腔消毒后的棉球不可再用于面部消毒），防止交叉污染。
   • 消毒范围标准：
     头颈部手术：消毒范围至少超出术区边缘10cm
     四肢/躯干手术：消毒范围需扩大至术区外20cm

4. 无菌巾铺放

   • 铺巾基本原则：消毒区范围必须大于术野暴露区，确保手术操作在无菌区域内进行。
   • 孔巾铺设法：
     • 适用场景：门诊小手术（如拔牙）
     • 特点：中央开孔仅暴露口腔，患者视野被完全遮挡
   • 三角形铺巾法：
     • 适用部位：口腔、鼻、唇及颊部手术
     • 操作要点：使用三块无菌巾呈三角形排列覆盖
   • 四边形铺巾法：
     • 适用手术：腮腺、颌下区、颈部等大型手术
     • 操作要点：采用四块无菌巾形成四边形暴露窗口
   • 记忆技巧：手术规模与铺巾形状正相关——“孔巾最小三角中，四边应对大手术”

手术基本操作

组织切开

• 切口设计
  1. 解剖
     考虑术区的神经、血管、腮腺导管等重要组织结构的位置和行径，切口应尽量与之平行，以免意外损伤和不必要的牺牲
     常考（选择）：下颌下切口应位于下颌骨下缘1.5cm处，防止损伤面神经下颌缘支（该神经位于下颌骨下缘0.3~1.4cm处斜行向上）
  2. 部位（隐蔽+小痕）
     应在病变区表面（之上）或邻近，优先选择隐蔽部位。
     面部切口需与皮纹方向一致（因皮肤张力方向与皮纹一致），以获得最小瘢痕。头皮冠状切口适用于颅面骨多发性骨折复位、肿瘤切除、畸形矫正等手术。
  3. 长短
     长短原则：以充分显露手术区为宜，避免过长或过短。
     亚甲蓝画线标记，方便对位缝合
     起刀时垂直（90°刺入，移动时转45°角切开皮肤，结束时恢复垂直位，避免过长&过短）
  4. 器械
     肿瘤手术多用电刀或光刀，面部整复手术使用钢刀（避免电刀热损伤影响美观）。
     使用牵引拉钩、开口器等器械时，要注意动作轻柔，不能用暴力，以免损伤正常组织。
     使用开口器时，还要特别注意避免对牙的损伤。
• 体位
  1. 颌下、颈部手术 —— 垫高肩部头侧位
  2. 腭部手术 —— 平卧仰头位
  3. 唇部—— 平卧头正位
• 照明
  • 良好的照明可增加手术野的清晰度，利于准确操作和避免意外损伤
  • 重要组织结构和口、咽腔部位手术时尤为必要（垫肩）

止血

作用：减少失血、保持术野清晰、防止组织损伤、保证手术安全、促进创口愈合

压迫止血

1. 骨髓腔/骨孔出血：骨蜡填充（如颌骨手术断面出血）
2. 腔窦/颈静脉出血：碘仿纱条填塞（利用碘仿防腐特性长期压迫）
3. 大面积静脉渗血：温热盐水纱布压迫（温度促进血管收缩）
4. 不明出血点：荷包式/多圈式缝扎（如舌体出血时环形缝合）
5. 不可缝合基底：邻近肌肉/组织覆盖填塞（如腭部肿瘤切除后）
6. 急性动脉出血：手指立即压迫出血点，或压迫供应此区知名动脉近心端，继而再用钳夹或其他方法止血（手术中或外伤后）

钳夹、结扎止血

最多、最普遍的方法

1. 知名或较粗血管的结扎止血：静脉结扎切断后所留下的断端长度为管径的2倍+双&三重结扎防止滑脱，大动脉二次结扎贯穿缝合法
   • 顺长轴，解剖分离（血管鞘中），双侧钳夹后断
     
2. 颈外动脉结扎术
3. 区域缝扎止血：（血运丰富区不宜一般钳夹）在切口周围或在切除肿物血供的近心端先行圈式或栅栏式缝扎，即可达到明显减少出血的目的
   

药物止血

• ①全身用药止血：氨甲苯酸、酚磺乙胺
• ②局部用药止血：明胶海绵、淀粉海绵、止血粉、肾上腺素纱条等

电凝止血（电刀，切割mode&止血mode）

• 适用：表浅小出血点或深部止血
• 优点：缩短手术时间，减少线结
• 禁忌：凝血功能障碍者效果差；污染创口易感染禁用

低温止血

• 方法：液氮冷冻后切除；低温麻醉（32°C）
• 原理：低温使血管收缩、血流减缓

降压止血

• 参数：收缩压降至10kpa（收缩压120降到80mmHg），维持30分钟
• 禁忌：心血管疾病患者禁用
• 应用：血供丰富区域手术（如上颌骨切除术）

组织分离技术

术中常交替和结合使用。防止粗暴和意外损伤，注意快慢节奏，分离过程中常用盐水纱布覆盖和保护创面，避免在空气中长时间暴露。整复手术倍加爱护组织，避免不必要的牵拉、夹扭和压迫软组织。

锐性分离（sharp dissection）：分层

1. 适用场景：精细的层次解剖或分离粘连坚实的瘢痕组织
2. 工具选择：使用手术刀和手术剪等尖锐器械
3. 操作要点：要求细巧、准确，必须在直视下进行
4. 组织损伤：对组织损伤较小，但需特别注意避免重要血管神经损伤
5. 典型示例：如颈内静脉区域分离时，必须严格直视操作以防大出血

钝性分离（blunt dissection）：分块

1. 适用场景：正常肌肉和疏松结缔组织的分离，以及有包膜的良性肿瘤摘除
2. 工具选择：使用血管钳、刀柄、手指或纱布等钝头器械
3. 操作特点：可在非直视下进行，依靠手感操作
4. 安全优势：对层次不清且含重要血管神经的区域更安全
5. 组织损伤：可能造成较大组织撕裂伤，需避免过度用力

区别

1. 器械差异：锐性使用尖锐器械，钝性使用钝头器械
2. 直视要求：锐性必须直视，钝性可不直视
3. 损伤程度：锐性组织损伤小但血管风险大，钝性组织损伤大但血管更安全

打结（选择）

• 结的分类
  1. 根据形态分为单结（half hitch）、方结（square knot）、三重结或多重结（extra half hitch on reef knot）、外科结（surgeon knot）、假结（false knot）和滑结（slip knot）等。
  2. 口腔颌面外科手术中要求打方结、外科结，防止打滑结，保证质量，避免返工重打和术后脱结出血。
  3. 口内打三重结防松脱
• 打结方法
  1. 单手打结、双手打结和持针钳打结
  2. 深部技巧：至少一手示指伸入深部近结扎处，使三点成一线（力学原理：类似系鞋带，三点一线才能有效收紧）
• 结扣要求
  1. 每个结扣都必须是顺的，否则容易断线或结扎不紧。必须经常使用线交叉或手交叉的方法。
  2. 一般在打第1个结扣线交叉法，以免影响扶持血管钳的视野；打第2个或第3个结扣手交叉法较为方便。
  3. 打好第1个结扣时，应将2根线头引向一侧再打第2个结扣，如此即不易松脱且利于美观。这对牙龈缝合尤为重要。“顺、滑、斜、剪”
• 留取标准
  1. 组织内：普通1mm，防滑脱需3-4mm
  2. 皮肤黏膜：>5mm便于拆线

缝合

• 原则：在彻底止血的基础上，自深而浅逐层进行严密而正确的对位缝合，以期达到一期愈合的目的。
• 基本要求（选择大题）
  1. 切口两侧组织要接触良好，正确对位，各层次要分别缝合。
  2. 两侧组织应该等量、对称，避免留有死腔。
  3. 应在无张力或最小张力下进行缝合，以免创口裂开和愈合后瘢痕过粗。
  4. 缝合顺序应是先游离侧后固定侧
  5. 缝合面颈部皮肤时，除凹陷皱纹的切口可作内卷缝合、使瘢痕与皱纹的深浅一致外，一般要防止创缘内卷及过度外翻，以免导致感染和愈合后瘢痕明显。
     1. 进针时，针尖与皮肤垂直，皮肤切口两侧进针间距等于或略小于皮下间距；
     2. 若进针间距大于皮下间距，容易造成皮肤创缘内卷；相反，进针间距小于皮下间距呈现外翻。
     3. 决定创缘翻卷方向的，是深部和浅部哪一层"更紧"。哪一层被拉得更紧，另一层就会朝它相对鼓出去
  6. 皮肤缝合进针点离创缘的距离（边距）和缝合间隔密度（针距）应以保持创缘接触贴合而无裂隙为原则。
     • 一般整复手术以缝合边距2-3mm，针距3-5mm，
     • 颈部手术缝合边距3mm，针距5mm。
     • 舌组织缝合时，边距和针距应增加为5mm以上。
  7. 缝合的组织之间不能夹有其他组织，以免影响愈合。
  8. 缝合后打结的松紧要适度。
  9. 在功能部位（如口角、下睑等）要避免过长的直线缝合。张力过大的创口，应作潜行分离或减张缝合。
     • 如缝合时发现切口过长，应按对偶三角瓣法作附加切口，换位呈Z形曲线缝合
       
  10. 选用合适的缝线，口腔颌面外科常用1-0、3-0、和1号线，应根据不同情况选用。

基本方法

• 1. 创口原位缝合法：用于无组织缺损，整齐、无张力的创口复位缝合。
     （1）单纯缝合
     ①间断缝合适用于口腔颌面外科手术、肌肉、筋膜、皮肤等。
     ②连续缝合又分为单纯连续缝合和连续锁边缝合。
     双圈式缝合类似一般外科的8字缝合法，常用于软腭及舌部缝合
     （2）外翻缝合
     亦称褥式缝合，分为纵式和横式，根据创缘血供方向，使缝线方向与血供方向一致。
     一般皮肤切口的血供多与创缘垂直，故以采用纵式外翻缝合为宜
     腭裂手术时，硬腭部腭瓣的血供与创缘平行，故以采用横式外翻缝合更为合理。
     （3）皮内缝合：
     真皮层内缝合，表面无可见缝线（美容缝合常用）
• 2.消除张力创口缝合法【选择题】
  （1） 潜行分离：适用于张力较小的创口，分离范围的大小一般与创口张力大小呈正比
  （2） 辅助减张法：有组织缺损的创口经潜行分离措施缝合后仍有一定张力时采用。
  （3）附加切口减张法：当组织缺损过多时，即使行前两种方法都不能达到在无张力或少张力的情况下缝合。
• 3. 特定情况下缝合方法
     （1） 组织内死腔缝合法
     分层次地把相同组织对位缝合，组织缺损过多，为消灭死腔，就近转移一块组织
     （2） 三角形皮瓣尖端缝合法
     ＞90°直接缝
     ＜90°从对侧创缘皮肤进针，再穿过尖端的皮下组织，最后从对侧创缘另一侧出针打结，需尖端嵌入对侧
     （3）两侧创缘不均或高低不等的缝合法（重点）
     高低不等创缘：薄/低侧深缝多缝，厚/高侧浅缝少缝（重要考点）
     （4）圆形创面缝合法
     较小的圆形创面，通过附加切口，可变为椭圆形创面及三角形创面进行缝合。手术中需要切除更多些皮肤。
     对较大的圆形缺损，以附加切口Z形缝合，或以分割的多菱形瓣缝合法为佳。
     （5）椭圆形创面缝合法及菱形创面缝合法
     小的椭圆形创面，大多可在切口两侧皮下作潜行分离后行直接缝合
     较大的椭圆形创面，有时可由于增加长轴的长度而形成过长的直线瘢痕
     或由于短轴过宽而造成缝合张力过大不能进行缝合。
     此时往往采用两侧附加切口予以关闭。

9.2晚

外科引流（南开大学2023年考研真题）重要‼️

• 定义：外科引流（surgicaldraimage）
  是指将渗出液、坏死组织或其他异常增多的液体，通过引流管或引流条导出体外的技术。不必要和不正确的引流，常导致继发感染，使创口延迟愈合；正确、恰当的引流，则能防止感染的发生和扩散，有利于愈合。
• 外科引流5项基本原则
  即通畅、彻底、对组织损伤或干扰最小、顺应解剖和生理要求、确定病原菌
• 适应症【大题 选择题】 （天津医、郑州大学22真题）（南开大学2023年考研真题）
  1. 感染/污染创口：存在细菌感染或污染风险时需引流，如化脓性伤口
  2. 渗液较多创口：术后渗出液量大的伤口，防止积液影响愈合
  3. 死腔残留创口：手术形成空腔易积液的部位，如颌面部间隙感染
  4. 止血不全创口：出血未完全止住的伤口，通过引流观察出血情况
  5. 共性特征：所有适应症都涉及需要导出异常液体的临床情况

分类与应用

• 主动与被动
  被动引流：靠吸附作用（如纱条引流）或重力作用（如体位引流）而起到的引流效果
  主动引流：借助外力作用的引流，如负压封闭式引流。
• 治疗与预防
  治疗引流：对已存在的病变通过引流进行治疗（如脓肿切开引流）
  预防引流：防止体液积聚或感染的引流（如颈淋巴清扫术后的引流）
• 引流物分类【选择题 大题】（华北理工22真题）
  1. 片状引流：用于创口少量渗液的引流。
  2. 纱条引流：用于脓腔引流。油纱条具有刺激肉芽组织生长的作用，主要用于脓腔引流；碘仿纱条的防腐杀菌、除臭作用强，重度和混合感染的创口引流，也用于口腔内创口的引流。
  3. 管状引流：多用于颌面颈部较大伤口和脓腔的引流。
  4. 负压引流：主要用于颌面颈部较大手术的术后引流，例如颈淋巴清扫术、下颌骨切除术、腮腺摘除术等。
• 常用引流物使用
  片状引流：
  • 材质：橡胶片（如剪裁手套边缘）
  • 适用：口内外小量渗液（<30ml/天）
  纱条引流：
  • 油纱条：刺激肉芽生长，用于普通脓腔
  • 碘仿纱条：抗菌除臭，用于重度感染/口腔创面
  管状引流：
  • 特点：硅胶或橡胶导管
  • 适用：颌面部大创口/多间隙贯通引流
  负压引流：
  • 装置：引流管+负压球（压力差P<0）
  • 手术案例：腮腺切除、颈清术、下颌骨切除
  • 放置要点：需在创口旁另作刺入口放置
• 选择原则：
  • 根据引流量：少量一片状，中量一纱条，大量一管状/负压
  • 根据感染程度：普通一油纱，重度一碘仿纱
  • 根据解剖部位：口内首选碘仿纱，颈部大手术选负压
  • 记忆技巧：
    • “油长肉，碘杀菌，管通大腔，压吸深部”
    • 负压引流是唯一需要特殊设备的引流方式

引流注意事项

• 去除时间
  污染创口：多在2448小时后去除
  脓肿或死腔
  ①脓液及渗出液完全消除
  ②无脓后48h
  负压引流
  24小时内引流量不超过2030ml时
  （小创口如腮腺、颌下腺24h内少于 15ml 时去除）
• 部位
  ①开放引流的应放在创口内深处，外端应以体位放在创口最低处，以利重力引流。
  ②负压引流应避免放在重要血管、神经的附近，创口也应封闭，才能收到负压效应。
• 固定
  引流物应妥善固定，以免被推入创口深部或向外脱出。为了防止这些情况的发生，最常用的是利用引流口附近的缝线加似缝扎固定
• 装接
  管头位置不可接错，以免反将引流物或空气压入创口，

创口处理

1. 创口愈合过程：高频考点‼️
   创口愈合一般经历局部炎症反应、细胞增殖、结缔组织形成、伤口收缩和伤口改建等过程。
2. 创口愈合方式
   1. 一期愈合：在7-10天内全部愈合。
   2. 二期愈合：又称为延期愈合，是指未经缝合的创口，其愈合往往经过肉芽组织增生，再为周围上皮爬行覆盖的过程。* 拔牙创口二期愈合（含血凝块→肉芽组织→骨形成过程）*
3. 创口分类【选择题】（宁夏医科大学2023年考研真题）
   1. 清洁创口：未经细菌侵入的创口。口腔颌面外科的清洁创口主要是面、颈部手术的创口；早期灼伤和某些化学性损伤已经及时处理
   2. 污染创口：【名词解释】（蚌埠22真题）在非无菌条件下发生的创口，如在与口腔、鼻腔相通或口腔内手术的创口；由各种损伤引起的创口，如受伤时间短，细菌未侵人深层组织引起化脓性炎症，也多属污染创口。
   3. 感染伤口：凡细菌已经侵入、繁殖并引起急性炎症、坏死、化脓的创口和在此情况下进行手术的伤口。
   4. 鉴别要点：【清洁】无菌；【污染】有菌无感染；【感染】有菌+炎症
4. 各类创口处理原则
   1. 清洁创口
      • 缝合原则：
        • 无论有无缺损都应严密缝合
        • 组织缺损时采用皮瓣转移/植皮
      • 引流指征：
        • 可能感染/渗血多者放置24-48小时引流
        • 死腔大/渗出多者延长至72小时以上（可能需要更换引流物）
      • 敷料管理：
        • 非必要不打开敷料（避免污染）
        • 必须打开时严格无菌操作
      • 面部创口特殊处理：
        • 可早期暴露
        • 使用3%过氧化氢+4%硼酸+95%乙醇混合液清洁渗出物
        • 防止渗出物结痂影响愈合
      • 拆线时间：
        • 面部：术后5天（血供丰富）
        • 颈部：术后7天
        • 光刀手术：推迟至术后14天
   2. 污染创口
      • 初期缝合原则：
        即使污染创口也应争取初期缝合；若为损伤引起需先清创再缝合，可能感染者需放置引流物（引流时间与清洁创口相同）
      • 特殊处理：
        不能缝合部位（如腭裂术后松弛切口）需覆盖碘仿纱条油纱布，抽出时间根据手术类型和愈合情况而定
      • 术后观察：缝合后除非拔引流物或怀疑感染，否则不宜随意打开检视
      • 面部处理：面部污染创口缝合后可早期暴露
      • 拆线时间：
        • 口外：与无菌切口相同（5-7天）
        • 口内：7-10天（腭裂术后需>10天）
        • 小儿患者：不合作者可任其自行脱落
      • 感染预防：
        • 常规使用抗生素
        • 深部创口/不洁外伤需注射破伤风抗毒血清(TAT)
        • 口腔内使用漱口剂含漱
   3. 感染创口
      • 缝合时机：不应立即初期缝合，需控制感染或清除病灶后再考虑缝合
      • 缝合技巧：不宜过紧，组织保留要充分，常规放置大口径引流物
      • 引流管理：
        • 无脓液排出48小时后可去除引流
        • 脓肿切开后必须放置引流不缝合
      • 敷料管理：
        • 常规覆盖敷料并定时换药
        • 脓液多者每日换药2次
      • 特殊处理：
        • 肉芽组织/大量脓性分泌物：湿敷
        • 脓腔：保持引流通畅+消毒液/抗生素冲洗
      • 拆线时间：处理后缝合者（如颌骨骨髓炎术后）应延迟至1周后拆线
      • 全身支持：
        • 全身/局部应用抗生素
        • 加强营养和维生素摄入
5. 换药的基本原则
   • 核心目的：保证和促进创口正常愈合
   • 八大换药指征：怀疑感染1膨大松脱2血和渗出34疼5打开查看愈合6
     1. 拔引流物或怀疑感染时（无菌/污染创口）
     2. 敷料滑脱失去保护作用时
     3. 大量脓性分泌物/渗出物时
     4. 渗血/血肿需要处理时
     5. 包扎过紧影响呼吸或疼痛时
     6. 需观察愈合情况/皮瓣血运时
     7. 创口不清洁妨碍愈合时
     8. 特殊手术的特殊要求
   • 换药的时间与地点（了解）
     • 时间选择：早查房前完成，便于观察前日创口变化
     • 地点选择：
       • 首选换药室（保证无菌环境）
       • 卧床患者在床旁换药（需在清洁工作前/完成后半小时进行）
     • 准备工作：
       • 人员：戴口罩、帽子；绿脓杆菌感染需加手套、隔离衣
       • 物品：消毒药碗、有齿/无齿镊各1把、探针、剪刀、乙醇/盐水棉球、纱布、油纱布、胶布等
       • 消毒：换药前后用肥皂洗手+消毒剂
   • 换药技术（非重点，略）
   • 换药的注意事项
     ①动作要准确、轻巧、细致，应用棉球清洁暴露创面时是“沾”而不是“揩”
     ②持镊应在上1/3处，双手持镊，保持一“脏”一“净”
     接触过污染物的镊子不可再夹取清洁棉球，以防破坏无菌操作
     ③多个患者换药，应遵循无菌➡️污染➡️感染创口的顺序
     若顺序颠倒，感染创口患者可能将细菌传播给污染创口患者
     对传染病患者需做好特殊防护措施
6. 绷带技术
   • 定义
     绷带（bandage）是手术后及换药过程中经常应用而不可缺少的一种包扎敷料，借以固定内层敷料，压迫死腔以及保护创缘，并有制动颌骨的作用。【选择题】
   • 正确使用绷带包扎技术可起到以下作用：（郑州大学2023年考研真题）【简答题】
     1. 保护术区和创口，防止污染或继发感染，避免再次受损。
     2. 保温、止血，减轻水肿、疼痛。
     3. 防止或减轻骨折移位。
     4. 固定敷料，防止敷料脱落或移位。
   • 颌面部常用宽8~10cm、长5m左右的绷带。
   • 基本原则 【简答题】‼️
     1. 包扎绷带力求严密、稳定、舒适、清洁、美观
     2. 压力均匀，并富有弹性
     3. 松紧适度，利于引流
     4. 消灭死腔，防止出血
     5. 如发现绷带松脱、脱落时或渗出较多时，应予以加固或更换
   • 注意事项
     • 采用"四创口两区域一压力"记忆框架：
       • 四创口：无菌创口、切开引流创口、整形手术创口、骨折术后创口
       • 两区域：颌下颈部区、腮腺区
       • 一压力：均匀适度的包扎压力
     • 无菌创口处理：
       • 操作要求：严格无菌操作
       • 敷料标准：使用足够厚度和范围的无菌纱布覆盖
     • 颌下颈部区：
       • 重点：保持呼吸道通畅
       • 禁忌：避免压迫喉头和气管
     • 压力控制：
       • 原则：均匀适度
       • 风险：压力过大会导致组织坏死
     • 腮腺区特殊处理：
       • 要求：施加弹性压力
       • 目的：预防涎瘘发生
     • 切开引流创口：
       • 首次包扎：适当加压以利止血
       • 后续换药：确保引流通畅
     • 整形手术创口：
       • 压力控制：避免过大压力
       • 原因：维持组织血运
   • 绷带选择
     • 卷带：
       • 使用频率：临床最常用
       • 规格参数：
         • 宽度：8-10cm
         • 长度：约5m
     • 四头带：
       • 制作方法：将卷带两端各剪开形成四个头
       • 规格：长度70cm
       • 适用部位：鼻部、颏部创口
         ①包扎鼻部创口
         ②包扎颏部、下颌创口
         ③压迫术后创口
       • 功能：压迫止血、固定包扎
     • 石膏绷带：
       • 典型应用：制作石膏帽
       • 临床用途：颌骨骨折牵引复位固定
       • 案例：上颌骨Ⅰ型骨折时固定上颌骨与颅骨
     • 弹性吊颌帽：
       • 适应症：上下颌骨骨折固定
     • 记忆要点：
       • 卷带是基础型，可改造为四头带
       • 特殊绷带（石膏/弹性）专用于骨折固定
       • 鼻颏部创口优先考虑四头带
   • 常用类型应用
     • 四头带（略）
     • 交叉十字绷带【选择】：因绷带在颅顶形成交叉十字图案而得名
       • 操作步骤：
         • 额部→枕部环绕2周作基础固定
         • 反折后经耳前→下颌下→颏部→对侧耳后→顶部形成"8"字缠绕
         • 重复上述路径3-4次加强固定
         • 最终在额枕部环绕防滑脱，胶布固定末端
       • 应用范围：‼️
         • 颌面部各区（耳前/后区、腮腺区、下颌下区、颏下区）
         • 上颈部术后及创伤包扎
       • 注意事项：‼️
         • 避免压迫耳根影响血液循环
         • 保持呼吸道通畅（特别注意颏部缠绕松紧度）
       • 重点考点：‼️
         • 最常用于腮腺区术后包扎（高频考点）
         • 临床价值：兼具固定敷料与适度压迫的双重作用
     • 面部绷带
       • 别称：单眼交叉绷带（特征性单侧眼部暴露）
       • 适应症：
         • 上颌骨手术后包扎
         • 面颊部创口固定
       • 记忆要点：与其他绷带对比记忆：
         • 四头带：点状区域包扎（鼻/颏）
         • 交叉绷带：大范围颌面部固定
         • 面部绷带：中面部手术专用
     • 其它（可以不记忆）
       • 巴唐绷带
       • 头部绷带
       • 颈部绷带
       • 颈腋8字绷带
       • 医用弹力套

9.3记忆

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🔗 相关笔记

• 第5章：种植外科：种植外科手术的术前准备、消毒铺巾与缝合关闭创口，直接沿用本章的消毒灭菌、切开分离止血与创口愈合原则。
• 第2章：临床接诊：临床接诊的初诊流程与检查内容，与本章的病史采集、门诊病历书写及一般检查项目互为对照。
• 1、口腔局部解剖：口腔前庭、固有口腔及表面解剖标志是本章口腔检查与口内手术消毒范围界定的解剖学基础。
• （1）口腔笔记/口外笔记/第1章：绪论 —— 反向关联：绪论明确本学科以外科治疗为主，第2章的病史记录与活检等基本操作是这一外科属性的具体实施基础。
• 14.2唾液腺：肿瘤病理 —— 反向关联：唾液腺肿瘤的良恶性判定与分型依赖活检与冰冻切片，属方法应用关联。
• 16.牙源性肿瘤和瘤样病变 —— 反向关联：本章各型牙源性肿瘤的镜下特征是口外活检确定肿瘤类型与分化程度的判读依据，属方法应用关系。
• 7、神经 —— 反向关联：外科切口避让面神经下颌缘支的规则直接建立在本文面神经颅外段分支解剖之上。