第4章：牙及牙槽外科

第一节牙拔除术

牙及牙槽外科是口腔颌面外科最基础和常用的部分，牙拔除术是某些牙病的终末治疗手段，也是治疗口腔颌面部牙源性疾病或某些相关全身疾病的外科措施。需遵循无痛、无菌、微创等外科原则。发展方向为减轻创伤、减少牙槽骨丢失、维持牙槽嵴宽度和高度。拔牙造成菌血症发生率50%~80%。

一、适应证

牙拔除术的适应证是相对的，随口腔医学发展不断变化，口腔医师的首要责任是保存牙齿。

牙体病损【龋坏严重无法修复】
牙体组织龋坏或破坏严重、用现有修复手段已无法恢复和利用者。

根尖周病【根管/根尖切除无效】
根尖周病变不能用根管治疗、根尖切除等方法治愈者。根尖周病变恢复需一定时间，应慎重判断。

牙周病【晚期，骨支持大部丧失】
晚期牙周病，牙周骨组织支持大部丧失，常规和手术治疗已无法取得牙的稳固和功能者。

牙折【折线位置决定去留】
冠折通常可保留；冠根折依断面位于龈下位置、松动度、牙周组织状况、固定条件等综合判断；根中1/3折断一般为拔牙适应证；根尖1/3折断可经治疗后观察；脱位或半脱位牙如牙体组织基本完整均应复位保留。

错位牙【影响功能/美观，无法正畸纠正】
影响功能、美观、造成邻近组织病变或邻牙龋坏，不能用正畸等方法恢复正常位置者。

额外牙【多生牙，干扰正常萌出】
引起正常牙萌出障碍或错位，造成错颌畸形。

埋伏牙、阻生牙【引起邻牙牙根吸收、冠周炎、牙列不齐、邻牙龋坏】
青少年患者的阻生恒牙有条件的可采用正畸治疗，部分阻生牙也可采用牙移植方法加以利用。

滞留乳牙【影响恒牙萌出】
影响恒牙萌出者应当拔除。成人牙列滞留的乳牙，但对应恒牙先天缺失或无法就位，可暂保留。

治疗需要【正畸减数、义齿修复、囊肿/良性肿瘤累及牙】
正畸治疗需减数的牙；义齿修复需拔除的牙；囊肿或良性肿瘤累及的牙。恶性肿瘤放疗前，拔牙适应证可适当放宽。

病灶牙【引发颌骨骨髓炎、牙源性上颌窦炎等局部病变】
极少数情况下可能成为亚急性心内膜炎、某些肾炎、虹膜睫状体炎、视神经炎、视网膜炎的致病因素。在相关科医师要求下可慎重考虑拔除。

颌骨骨折【骨折线上的牙根据牙本身情况决定，尽可能保留】

速记：龋坏严重修复难，根尖病变根管完。
牙周晚期骨尽散，根中折断应拔断。
错位多生埋伏阻，滞留乳牙萌出路。
正畸义齿治疗需，病灶骨折酌情取。

二、术前评估与禁忌证

（一）术前检查与评估

病史采集与全身状况评估【必须深入了解影响拔牙的系统疾病】
基本的体格检查是必要的，必要时记录血压、脉率等生命体征，作心电图、血液生化检查。（警惕患者隐瞒病史）

口腔检查与患牙评估【口腔黏膜、颞下颌关节、患牙及邻牙状况】
判断牙体破坏程度、牙周组织状态、有无窦道、是否存在增生物；关注邻牙状况（大充填体、隐裂）。检查结果决定手术路径、器械选择和技术手法。

影像学检查【X线片+锥形束CT(CBCT)】
X线片用于判定牙根情况、根周病变、牙槽骨密度、有无牙根固连、与重要解剖结构和邻牙的关系。CBCT可从三维各种断面反映局部细节。

综合评估：复杂病例需会同各科室共同商讨，按标准外科手术进行围手术期管理。

（二）系统疾病对牙拔除术的影响及拔牙禁忌证(福建医科23真题）（西交21 温医21石河子20、22真题）

禁忌证受全身系统状况、口腔局部情况、患者精神心理状况、医师水平、设备药物条件等因素综合影响，在一定条件下可以转化。

1. 心脏病

相对适应症

心功能I或II级可耐受拔牙与口腔其它小手术。局麻药以2%利多卡因为宜，II度以上传导阻滞则不宜使用。
血管收缩剂成人每30分钟周期内，注入含1:100 000去甲肾上腺素的局麻药不超过4mL。
拔牙菌血症发生率50%~80%；
- 细菌性心内膜炎易感人群：
  风湿性心脏病和其他获得性瓣膜功能不全；
  多数先天性心脏畸形；
  人工心脏瓣膜置换术和瓣膜手术后；
  有细菌性心内膜炎病史者。
  主要致病菌为绿色链球菌（甲型溶血性链球菌）
  对青霉素高度敏感
  但24小时后即可产生耐药株，2周后仍可存在。
预防性抗生素：
近14天内使用过青霉素者不得使用青霉素预防；
标准预防用药为阿莫西林胶囊（成人2g，儿童50mg/kg）术前1小时口服。
青霉素过敏者可用大环内酯类。

禁忌证/暂缓拔牙（天津医22真题、西交22真题）（西交、郑州大学、延边大学、潍坊医学院23真题）

①近期心肌梗死病史者，经治疗好转后6个月方可考虑，疼痛、恐惧可诱使再次发生心梗；
②近期心绞痛频繁发作；
③心功能III~IV级或有端坐呼吸、发绀、颈静脉怒张、下肢水肿；
④心脏病合并高血压应先控制高血压；
⑤有三度或二度II型房室传导阻滞、双束支阻滞、阿斯综合征病史者。有条件的可在心电监护下完成拔牙。

速记：心脏拔牙禁忌严，心功一二可安全。
利多卡因局麻选，二度阻滞不能沾。
肾素四毫升限量，三十分钟内注完。
菌血半百至八零，链球青霉二四延。
两周用药青霉免，阿莫西林一时前。
心梗六月心绞险，心功三四喘肿见。
高压先降传导忌，心电监护保平安。

2. 高血压（天津医22真题）

血压高于>24/13. 3 kра（180/100mmHg）应先控制后再行拔牙。
高龄高血压患者术前血压控制在160/90mmHg，使用复方阿替卡因局部浸润麻醉对血压和心率无明显影响。
如患者有头痛头晕症状、血压在既往最高水平、近来血压波动较大，即使当日血压未达前述值也应暂缓。术后应继续控制血压防止拔牙后出血。

3. 造血系统疾病（血液病）

贫血——血红蛋白在80g/L且血细胞比容在30%以上一般可以拔牙老年或动脉硬化者血红蛋白应先保持在100g/L左右。（正常血红蛋白孕110，女120，男130）

白血病——急性白血病为拔牙禁忌证；慢性白血病稳定期可与专科医师合作拔牙，需预防感染及出血。

恶性淋巴瘤——低度恶性者经合理治疗可有较长生存期可合作拔牙；高度恶性者预后差，拔牙应慎重。

出血性疾病——最好在血小板计数高于100×10⁹/L时进行手术。原发性血小板减少性紫癜、血友病等应在血液专科医师合作下进行。

速记：贫血八零血比三，老年动脉百克安。
急性白血是禁忌，慢性稳定专科伴。
淋巴低恶可合作，高度恶性慎重断。
出血小板百万上，紫癜血友专科看。

4. 糖尿病（首都医科大学23年真题）

正常 3.9-6.1mmol/L之间
血糖控制在8.88mmol/L（160mg/dL）以下，无酸中毒症状时方可拔牙
糖尿病患者抗感染能力差，术前术后应常规使用抗生素预防感染
糖尿病患者接受胰岛素治疗者拔牙最好在早餐后1~2小时进行

5. 甲状腺功能亢进

基础代谢率应控制在20%以下，脉搏不超过100次/分时方可拔牙
术前、术中、术后监测脉搏和血压、预防感染、麻药中勿加肾上腺素（甲状腺危象）

6. 肾脏疾病

各类急性肾病均应暂缓拔牙。
慢性肾功能不全代偿期——内生肌酐清除率>50%、血肌酐<133μmol/L（1.5mg/dL）时可拔牙。
慢性肾衰竭接受透析治疗者——完成透析治疗、凝血状态良好时可拔牙。

7. 肝脏疾病

急性肝炎、慢性肝炎肝功能有明显损害者应暂缓拔牙。
肝功能损害导致凝血因子合成障碍，术后易出血。
术前应作凝血功能检查，异常者先保肝治疗，待肝功能及凝血功能正常后方可手术，一般还应加用止血药物。
足量维生素K及C，并给与保肝药物

8. 妊娠

怀孕第4、5、6个月期间拔牙较为安全。妊娠前3个月拔牙易发生流产；后3个月拔牙易发生早产。

9. 月经期

月经期拔牙可能发生代偿性出血，一般应暂缓。急需拔除的简单牙仍可进行但应注意防治出血。

10. 恶性疾病

患牙位于恶性肿瘤中或已被累及，一般应与肿瘤一并切除。
放疗前7-10d内拔除，放疗后<3-5年内不应拔牙术前术后预防性使用抗菌药物。
恶性肿瘤放疗后位于照射区内的患牙拔除应慎重，因可能发生放射性骨坏死。

11.感染急性期（右江民族医学23考研简答真题）

如感染是牙源性的，已控制局限，拔牙有利于去除病灶和引流，未发生全身并发症，且易于拔除的牙，可在有效的抗生素控制下拔除。

12. 长期抗凝治疗

对长期服用抗血小板药物，如小剂量阿司匹林者，如考虑停药的风险比拔牙后出血的危害更大，拔牙前通常可以不停药，如需停药应在术前3-5天开始，术后拔所创内可置入碘仿海绵等止血药，并密切观察30分钟后，无活动性出血方可离开。
使用华法林，如停药应至少在术前3-5天，通常需要1周前停药。凝血酶原时间国际正常化比值（INR）应控制在1.5-2方可考虑拔牙。

13. 长期肾上腺皮质激素治疗

手术应激可能导致肾上腺皮质危象，拔牙前应与专科医师协商评估是否需调整激素用量。

14. 神经精神疾病

帕金森病、脑卒中后遗症、重症肌无力等需根据具体情况评估。智力障碍、严重精神疾病不能配合手术者，应在镇静或全麻下进行。

速记：糖尿糖值八点八，无酸中毒把牙拔。
甲亢基础二零下，脉搏不百肾素罢。
肾病急性全暂缓，代偿清除五零跨。
肝脏损害凝血差，保肝正常再动它。
妊娠四五六最佳，前三流产三后怕。
月经期间暂缓拔，恶性放疗三五押。
抗凝二到三不怕，皮质评估防危发。
神经精神评估大，不配全麻镇静下。

三、术前准备

患者的准备

局麻解释：需向患者说明拔牙过程可能出现的问题，如紧张焦虑或疼痛时应及时沟通（约定手势如举左手/右手）
配合要求：强调术中保持静止，避免突然移动影响操作

手术医师的准备

术前检查：
- 病史询问：重点排查拔牙禁忌证（系统性疾病、出血史等）
- 五项核对：
  1)姓名年龄
  2)全身疾病史
  3)牙位及拔牙原因
  4)麻醉过敏史
  5)知情同意书签署
无菌准备：规范佩戴手术帽口罩，标准洗手流程

患者体位（选择）

角度标准：
- 上颌牙：牙平面与地面呈45°（术者肩关节高度）
- 下颌牙：牙平面与地面平行（术者肘关节高度或略低）
术者站位：
- 常规位于患者右前方
- 拔下前牙时需移至右后方（特殊体位）

手术区处理（选择）

术前清洁：
- 有条件者先行牙周洁治
- 0.05%氯己定溶液含漱减少菌量
消毒范围：
- 常规拔牙：1%碘伏消毒术区
- 复杂手术：扩展至口周面部皮肤+无菌孔巾覆盖

器械准备

略，如下

四、拔牙器械（选择）

拔牙器械主要包括牙钳、牙挺、刮匙、牙龈分离器和口腔动力系统5类。

（一）牙钳

*（牙拔除术中最基本器械，造成创伤最少）

结构：牙钳由钳柄、关节及钳喙三部分构成。
分类标准：
- 按形态：直钳/反角式钳/刺枪式钳/直角鹰嘴式钳
- 按钳喙：对称型（前牙）/非对称型（上颌磨牙）
- 按牙位：下颌前牙钳/上颌前磨牙钳等专用器械
操作规范：
- 安放方向：必须与牙长轴平行（防断根/伤邻牙）
- 施力要点：全程夹紧患牙+向根方持续推进
- 握持技巧：靠近钳柄末端增大杠杆效率
- 保护措施：左手始终防护钳喙区域

（二）牙挺

牙挺（elevator）也是拔牙主要的器械。对牢固的或无法直接夹持的患牙，牙挺常为首选使用的器械。牙挺对牙槽突的创伤较大，术中要与牙钳配合使用。

由挺刃、挺杆和挺柄三部分组成。

结构类型：
- 按形状：直挺/弯挺/三角挺
- 按功能：牙挺/根挺/根尖挺
三大原理：
- 杠杆原理：以牙槽突为支点撬动患牙
- 楔力原理：挺刃插入牙周间隙产生楔形力
- 轮轴原理：特指三角挺的旋转作用力
  *工作原理：杠杆原理（力×力臂=重×重臂）；楔的原理；轮轴原理（力×轮半径=重×轴半径）。使用方式两种：掌握法（力量较大）和指握法（感觉敏锐）。
牙挺使用的注意事项【大题选择题】（昆明医、南开2023年考研真题）‼️
- 禁忌支点：
  - 近远中邻牙（除非同期拔除）
  - 龈缘水平颊侧骨板（阻生牙去骨除外）
  - 龈缘水平舌侧骨板
- 安全规范：
  - 必须手指保护防滑脱
  - 控制力度避免暴力，挺刃方向正确
  - 正确支点：牙槽突顶/牙槽间隔/上颌腭侧骨板/智齿颊侧骨板
- 具体使用方法
  - 正确支点：牙槽突顶、牙槽间隔、上颌腭侧骨板、下颌智齿颊侧骨板
  - 水平插入法：从患牙近、远中轴角切入，以牙槽突顶为支点；残根、断根从断面高的一侧切入。
  - 垂直插入法：插入点在所拔牙的近中，支点在牙槽中隔，挺刃凹面向远中，常用于拔除阻生第三磨牙。

*速记：杠杆楔与轮轴三，掌握指握两种法。
水平轴角作支点，垂直中隔近中插。
邻牙莫作支点用，颊舌骨板不靠它。
手指保护防滑脱，暴力操作是大差。

（三）刮匙

有直、弯两种，常用弯刮匙。
刮匙作用：探查（首要），刮净异物、残余的肉芽组织，根尖周肉芽肿，根尖周囊肿
禁忌：急性炎症、有脓、拔乳牙后；根周组织健康的牙拔除后避免过度搔刮牙槽窝骨壁。
使用方法：持笔式持握。

（四）牙龈分离器

专用分离牙龈器械，为拔牙必备。设计曲度更贴合牙体组织外形。

（五）口腔动力系统

按动力来源分为气动、电动和超声传动；手机形态有直机头、弯机头、大角度机头。

气动（外科涡轮手机）——机头与手柄成**120°**角，手柄长；多孔柱状喷水，末端无气体喷出避免气肿，具有防回吸装置，光纤手机可保障深部照明。

电动——扭矩大，钻头选择好，可用无菌生理盐水作冷却液。

超声骨刀——可避免损伤口腔黏膜、上颌窦黏膜和神经。

五、拔牙的基本步骤【大题选择题】南开20‼️

完成术前准备并确认麻醉起效后，按分离牙龈 → 挺松患牙 → 安放牙钳 → 患牙脱位 → 拔牙创处理 → 术后医嘱的顺序完成手术。

1）分离牙龈

器械选择：临床常用专用牙龈分离器，也可使用一次性器械盘中的探针替代
操作要点：牙龈分离器需直抵牙槽嵴顶，确保分离深度足够；持笔式握持牙龈分离器，自近中或远中紧贴牙面插入龈沟直达牙槽突顶，先完成唇（颊）和舌侧，再分离邻面。
核心目的：
- 为钳喙插入龈沟下提供操作空间
- 防止夹伤牙龈组织
- 避免拔牙时连带造成牙龈撕裂
临床技巧：分离范围应完整环绕牙齿，确保360度龈沟充分分离

2）挺松患牙

适应症：
- 牢固牙/死髓牙
- 牙冠有大充填体
- 冠部破坏大的患牙
关键步骤：
- 术前必须核对牙位（重要考点）
- 使用牙挺时以牙槽间隔为支点
- 挺松程度以能改用牙钳为标准
风险警示：临床常见错误是未核对牙位导致误挺邻牙，属于严重医疗事故

3）安放牙钳【选择题】

六大操作要点：
- 钳具选择：必须匹配牙位（上/下牙钳不可混用）
- 握持方式：握钳柄接近末端处（增大动力臂）
- 方向控制：钳喙长轴与牙长轴保持平行（防断根）
- 位置要求：
  - 插入完全分离的龈沟间隙
  - 推进至牙颈部外形高点以下
  - 尽可能向根方深入
- 夹持力度：确保患牙稳固夹紧
- 二次核对：脱位前必须再次确认牙位
力学原理：正确握持可增加杠杆效率，错误角度易导致断根

4）患牙脱位技术【选择题】

三大脱位方法：
- 摇动技术：
  - 主要适用于：扁根下颌前牙、前磨牙、多根磨牙
  - 操作顺序：先向弹性大/阻力小/骨板薄侧摇动，再反向操作
  - 禁忌：严禁使用暴力
- 扭转技术：
  - 仅限圆锥形单根牙（上颌中切牙、尖牙）
  - 绝对禁忌：多根牙/扁根牙/弯根牙
- 牵引技术：
  - 必需的最后步骤（适用于所有牙位）
  - 特点：直接使牙脱出牙槽窝的力量
  - 直根牙直线牵引，弯根牙沿与根相近的弧线牵引，多根牙向各根阻力合力最小方向牵引。
临床要点：
- 保护措施：左手需在前喙部防护，避免损伤邻牙
- 多牙拔除顺序：从后向前，先下后上

5）拔除牙的检查及拔牙创处理（右江22真题）

术后检查五项重点：
- 牙根完整性检查（防残留）
- 牙龈有无撕裂伤
- 刮匙探查拔牙窝
- 检查残留物（牙石、碎片、肉芽组织）
- 牙槽骨折断评估
创口处理步骤：
- 压迫复位扩大的牙槽窝
- 修整过高骨结构（牙槽中隔/骨嵴/骨壁）
- 棉卷压迫止血（30分钟后去除）
修整指征：骨性突起可能引起疼痛或影响愈合

6）拔牙术后医嘱

核心医嘱：
- 咬棉卷30分钟后吐出
- 24小时内禁止刷牙漱口（保护血凝块）
- 当日进食软食且温度不宜过高
- 避免患侧咀嚼
- 禁止舌舔/吸吮创口
- 术后24~48小时内冷敷，之后热敷；5~7天拆线。
生理机制：血凝块对创口愈合起决定性作用，破坏会导致干槽症

六、各类牙拔除术（过于零散，考的概率稍小）

根据牙齿在颌骨内的牙根情况，选择个性化的施力方式

（一）上颌中切牙

牙根形态：圆锥形单根，牙根较直，唇侧牙槽骨壁薄
拔牙手法：
- 扭转力应用：因圆形牙根可承受扭转力，先施加扭转力
- 摇动操作：扭转后配合颊舌向摇动扩大牙槽窝
- 脱位方向：最后采用直线牵引脱位
临床要点：唇侧骨板薄弱，操作时需控制力度避免骨折

（二）上颌侧切牙

解剖差异：
- 与中切牙相比直径较小
- 根尖微向远中弯曲
操作调整：
- 扭转限制：扭转幅度需减小（约为中切牙的1/3）
- 牵引方向：先向下前，后逐渐偏向远中
- 摇动技巧：配合小幅扭转后进行多向摇动

（三）上颌尖牙

形态特征：
- 口腔中最长最粗大的单根牙
- 横剖面呈椭圆三角形
- 唇侧骨板较薄
拔牙步骤：
- 初始摇动：优先向唇侧摇动
- 辅助扭转：配合小幅度扭转（5-10度）
- 最终脱位：唇向牵引脱位
注意事项：根尖可能向远中弯曲，脱位时需顺势施力

（四）上颌前磨牙牙根形态与拔牙手法

根型差异：
- 第一前磨牙：60%在根尖1/3-1/2分颊腭双根
- 第二前磨牙：80%为单根
操作禁忌：
- 绝对禁止使用扭转力（易导致断根）
- 分根病例需先分根后拔除
标准流程：
- 颊向小幅度摇动
- 转腭侧扩大摆动
- 颊侧远中向牵引
风险提示：根尖1/3处最易折断，操作需轻柔

（五）上颌第一、第二磨牙牙根形态与拔牙手法

解剖特点：
- 典型三根结构（近颊、远颊、腭根）
- 第一磨牙颊侧有颧牙槽嵴加强
- 第二磨牙根分叉角度较小
拔除技术：
- 摇动顺序：先颊侧后腭侧交替进行
- 脱位路径：向下→远中→颊侧三维牵引
- 骨阻力处理：颧牙槽嵴区需额外去骨
临床要点：术前需通过X线评估根分叉形态

（六）上颌第三磨牙牙根形态与拔牙手法

变异特点：
- 根型变异率高达70%（融合根/多根）
- 远中骨质疏松
- 上颌结节区骨密度低
特殊技术：
- 牙挺应用：向后、下、外方三角施力
- 钳拔要点：最后阶段增加颊向扭转
- 创口处理：需严密缝合防止食物嵌塞
风险控制：避免暴力操作导致上颌结节骨折

（六）下颌切牙

牙根形态特征：牙根扁平而细短，近远中径小，多直根，唇及舌侧骨板均薄
拔牙手法：脱位运动先摇动后，向唇侧上方牵引。不宜使用扭转。牵引时应用左手拇指控制钳，防止碰伤对颌牙

（七）下颌尖牙

牙根形态特征：单根牙，根较长略粗，横断面近似三角形，根尖有时向远中略弯，唇侧骨板较薄。
拔牙手法：先向唇侧，后向舌侧反复摇动，可配合小幅度的扭转，最后向上、向唇侧牵引

（八）下颌前磨牙

牙根形态特征：锥形单根，有时根尖向远中略弯，横断面为颊舌径大的扁圆形，颊侧骨板较薄。
拔牙手法：颊舌向摇动，辅以小幅度的扭转，最后向上、颊侧、远中方向牵引

（九）下颌磨牙

下颌第一磨牙
- 近远中两根，扁根（远中又可分两根，远中舌根细而圆，略呈沟状弯曲，断面为圆形，术中易折断并遗留），根分叉大。
- 颊侧骨板较厚。摇动为主+向舌侧牵引。
- 特殊：下颌第一磨牙如牙冠破坏大，一般下颌磨牙钳不易夹紧，此时可选用牛角钳
下颌第二磨牙
- 牙根形态特征：多为两根，与第一磨牙相似，有时同上为一个融合的粗大牙根。颊、舌侧骨板坚厚，颊侧还有外斜线加强
- 拔牙手法：用颊、舌向摇动力量扩大牙槽窝，松动后向颊侧上方牵引；有时舌侧骨板薄，术中应注意感知，此时可向舌侧加大力量，并向舌侧向牵引脱位
下颌第三磨牙——根变异大，需结合X线片确定拔除方法。详见阻生拔除

七、牙根拔除术

定义：牙根拔除术是指将牙冠已破坏遗留于牙槽骨内的残根和牙拔除术中折断的断根取出的方法
造成术中的断根原因有操作不当、牙体组织条件差即解剖因素。
残根和断根的概念
残根：遗留牙槽窝中时间较久的牙根为残根。
断根：是指拔牙术中折断的牙根，拔除较为复杂。
牙根拔除的指征【选择题】
- 原则上各种断根皆应在术中取出，但也必须全面考虑，全身状况不良、耐受性差、手术复杂时间长者，可考虑暂缓拔除断根。
- 有的断根短小（5mm以下），根周组织无明显病变，继续取根创伤过大，或可能引起神经损伤、上颌窦穿孔等并发症，可考虑暂缓拔除断根。
方法
1. 根钳取根法——适用于高出牙槽突的牙根。选择合适根钳，夹持牙根后摇动+牵引。
  适应症
  高位残根
  颈部折断的断根
  折段部位低于牙槽嵴（去除少许牙槽骨壁后），用根钳能夹住的
2. 牙挺取根法——根挺插入牙根与牙槽骨之间，利用楔力、杠杆力挺出。若为斜面；从牙根断面高的一侧插入（选择题）。
3. 选择器械：高直低根后弯
  
  注意：支点：牙槽中隔、牙槽窝壁或腭侧骨板（上颌）。
  关键：挺刃插入牙根和牙槽骨板之间。
4. 分根法——适用于多根牙，用钻或骨凿将牙根分开，分别取出。
5. 翻瓣去骨法（适应证，切口选择，翻瓣设计）【大题选择】‼️
  1. 运用外科手法切开、分离掀起部分黏骨膜而形成带蒂、保持自身血液供应的软组织瓣，显露下方骨壁，为后面的手术创造通路，从而显露牙根及病变组织，达到去骨、取根、去除病灶的目的。
  2. 用于根端肥大、根分叉过大、牙根与牙槽骨粘连等情况。切口→翻瓣→去骨→取根→修整骨缘→冲洗→缝合。
    1. 切口：
      - 瓣要有足够的大小，才能有效暴露下方的术野，为保证瓣能够正常愈合，要注意确保血液供应，瓣的基底必须比游离缘宽大（大有视野、瓣有血运）
      - 要保证瓣复位缝合下方有骨支持；切口距术后骨创缘至少6-8mm，否则创口可能因塌陷、裂开而延迟愈合（支持防塌，距离六八）
      - 各种瓣的蒂都要放在龈颊沟侧，一般不要超过龈颊沟底，否则易出血，术后肿胀重（预后考虑，不切沟底）
      - 附加切口应位于牙面的近中或远中轴角，与龈缘约成45°
      - 不应在牙龈乳头作纵切口，避免破坏乳头形态；也不要切在牙面的颊侧，否则可能在颊侧附着龈形成小缺损（不颊不乳，轴角45，预后美观）
    2. 翻瓣：全厚黏骨膜瓣。切开时必须切透骨膜，从骨膜下，紧贴骨面掀起，在下颌前磨牙区翻瓣要注意避免损伤颏神经
    3. 去骨：不宜过多
    4. 拔出牙根
6. 进入上颌窦的牙根取出法——上颌磨牙区牙根易进入上颌窦。X线检查确定位置后，翻瓣去骨，扩开上颌窦前壁，取出牙根，关闭创口。【大题、选择】
  1. 解剖：上颌窦处于上颌后牙的上方，其大小的变异很大。窦底与牙根之间的骨质，可能极薄，甚至仅靠黏膜与窦腔隔开，由此形成了牙根易移位的薄弱点。
  2. 技术：牙根进入上颌窦易发生在拔牙器械直接项于牙根断面并向上施力时。多发生于上颌第一、第二磨牙，特别是第一磨牙的腭侧根和第二磨牙的近中颊根。
  3. 病理：在牢固牙、死髓牙、根尖病变致窦底骨质缺如等情况下更容易发生。
  4. 牙根进入上颌窦后可能出现以下三种情况：
    1. 牙根完全进入上颌窦：表现为阻力突然消失，牙槽窝内不见牙根，窝底出血，根尖上方探及大空腔，鼻腔鼓气时，出现牙槽窝漏气征象。X线检查可见牙根位于窦腔内（阻力消失、牙根消失「片子&人眼」、漏气）
    2. 窦底已经穿破而牙根黏附于窦底黏膜上：一般是有慢性炎症的较少断根，可能出现牙槽窝漏气现象；X线检查牙根位于窦底穿通处的边缘，未远移。
    3. 牙根移动至窦底黏膜下方，未穿破黏膜：检查可见牙根向深方移动，但无牙槽窝漏气征象，X线检查牙根未超越上颌窦底
  5. 取出方法：1. 翻瓣去骨法：2. 直视下取出；3.开窗（手术方法仅在一般方法无法取出时）

第二节阻生牙拔除术

阻生的定义

阻生牙（impacted tooth）：是指由于邻牙、骨或软组织的阻碍而只能部分萌出或完全不能萌出，且以后也不能萌出的牙。【考频很高名词解释选择题】（中山22真题）因邻牙、骨或软组织阻碍而现在以后不能正常萌出的牙‼️
阻生原因：骨量不足
常见牙位：常见的阻生牙为上、下颌第三磨牙，其次是上颌尖牙和下颌第二前磨牙。

适应症与禁忌症【大题选择题】（北大22真题）（石河子22真题）‼️

适应症
- 冠周炎处理：引起冠周炎的阻生牙需在慢性期拔除，避免急性期操作
- 龋坏相关：包括阻生牙本身龋坏或导致邻牙龋坏两种情况，均需拔除
- 机械性损害：
  - 导致食物嵌塞影响口腔卫生
  - 压迫邻牙引起牙根吸收
  - 破坏邻牙牙周组织
- 病理性损害：形成牙源性囊肿或肿瘤时作为病灶牙必须拔除
- 正畸需求：阻生牙萌出方向异常导致牙列不齐时，需预防性拔除
- 颞颌关节问题：可能成为颞下颌关节紊乱病(TMD)的咬合干扰因素
- 神经痛处理：完全骨阻生牙疑似引起不明原因神经痛时可试验性拔除
- 手术相关：
  - 正颌手术前常需拔除（正畸-正颌联合治疗需要）
  - 位于下颌角等薄弱区的阻生牙需预防性拔除以避免下颌骨骨折
- 记忆：炎龋嵌塞根周损，病理正畸颞下颌，神经正颌防骨折
禁忌症【选择题】（石河子22真题）
1. 正位萌出达邻牙平面的智齿保留条件‼️
  - 龈瓣切除条件：当智齿正位萌出达邻牙平面，切除远中覆盖的龈瓣后可暴露牙冠，且能与对颌牙建立正常咬合关系时可保留。避免因拔除下颌智齿导致上颌智齿下垂需二次拔除。
  - 临床考量：保留条件需同时满足咬合功能建立和手术可行性，这是考试中最常出现的考点。
2. 第二磨牙缺失或无法保留时的智齿保留条件
  - 倾斜角度限制：当第二磨牙缺失或无法保留时，若阻生第三磨牙近中倾斜≤45°可保留作为修复基牙，用于制作固定桥。
  - 修复利用：强调倾斜角度是关键指标，超过45°则难以作为有效基牙。
3. 邻牙龋坏且骨质缺损过多时的智齿保留策略
  - 骨量评估：邻牙虽可治疗龋坏，但若骨质缺损过多，拔除阻生牙可能导致邻牙严重松动，此时需保留阻生牙作为邻牙支撑。
  - 生物力学原理：保留阻生牙可防止邻牙倾倒，形成"相依为命"的稳定结构。
4. 第二磨牙拔除后第三磨牙的自行前移替代情况
  - 发育潜力利用：当第二磨牙拔除后，第三磨牙牙根未完全形成时，可利用其继续发育的潜力自行前移替代第二磨牙位置。
  - 正畸配合：需满足与对颌牙建立正常咬合的条件，必要时可配合正畸牵引。
5. 完全埋伏于骨内无症状阻生牙的保留观察策略
  - 无症状标准：完全骨埋伏且与邻牙牙周无相通，无临床症状时可暂缓拔除，定期观察。
  - 监测要点：需通过影像学确认与重要解剖结构无关联，且无感染迹象。
6. 阻生牙根尖未发育完成的移植可能性
  - 移植适应症：根尖未闭合的阻生牙可考虑移植到其他因病损无法保留牙齿的牙槽窝内。
  - 发育优势：利用年轻恒牙的牙周膜愈合能力，但临床实施难度较大。
7. 第一磨牙龋坏无法保留时的处理方案
  - 自然调整机制：当第一磨牙无法保留且第三磨牙为前倾位（非颊舌向）时，拔牙间隙可能通过第二、三磨牙自然调整消失。
  - 正畸辅助：前倾位第三磨牙更有利于间隙关闭，必要时配合正畸治疗可获得更好咬合。
8. 阻生牙拔除可能造成较大损伤时的处理策略
  - 风险评估：当拔除可能损伤周围神经、牙齿或修复体时，应选择保留观察。
  - 知情同意：需向患者充分说明风险，权衡利弊后决策。
- 记忆：
  正位萌出达平面，切龈远冠立咬合
  7缺8近少倾斜，保8作基桥修复
  骨缺过多拔邻松，完全埋伏不相通
  根尖未完可前移，也可拔出作移植
  6不留78前移，自然消失可正畸
  拔损神经修复体，以上八条为禁忌

阻生牙拔除术前准备

1. 临床检查（了解）

全身评估：包括病史采集、体格检查，对全身疾病患者需进行心电图、血常规、凝血功能等针对性检查。
口腔专科检查：
- 定位检查：明确阻生牙位置、方向及与邻牙关系
- 软组织评估：检查远中龈瓣韧性、覆盖范围及炎症情况
- 邻牙状况：评估邻牙松动度、牙周状况及修复体情况
知情告知：必须将检查结果和风险告知患者并详细记录。

2. 影像学检查

首选方法：全口曲面断层片可全面评估阻生牙与重要结构（如下牙槽神经管、上颌窦）的关系。
读片要点：
- 牙周膜连续性：观察牙周膜和骨硬板是否完整
- 神经管关系：判断下颌管密度变化、管径狭窄等牙根进入管内的征象
- 手术模拟：通过影像在头脑中预先模拟手术过程，评估难度和风险

3.拔牙器械准备

阻生牙拔除的常用器械包括：15号刀片及刀柄、骨膜分离器、颊拉钩、牙挺、持针器、线剪、缝合针及缝线（可吸收或不可吸收）、外科专用切割手机和外科专用切割钻。

4.知情同意

5.麻醉及体位

略，于麻醉章节阐述

二、下颌阻生第三磨牙拔除术

下颌阻生牙（第三磨牙）的临床分类（考试重点）

（1）根据阻生牙阻生角度 (winter) : 【选择题】（南开、浙中医22真题）

即阻生牙的长轴与第二磨牙的长轴的关系（实则为地面），可分为以下各类：
近中阻生（多见）、远中阻生、垂直阻生（最常见）、水平阻生、倒置阻生、颊向阻生、舌向阻生。
垂直＞近中＞水平＞其他类型

（2）与牙平面关系（Pell-Gregory分类）

分类依据：阻生牙平面相对于第二磨牙平面的位置
- 3种类型：
  - 高位阻生：到达/高于第二磨牙平面
  - 中位阻生：位于第二磨牙平面与牙颈线之间
  - 低位阻生：低于第二磨牙牙颈线
- 关键点：
  - 埋伏深度与拔除难度负相关（低位需更多去骨）
  - 需注意牙龈覆盖情况（高位阻生也可能存在软组织障碍）
  - 临床评估必须结合下颌支关系分类（双维度综合判断）

（3）与下颌支关系（Pell-Gregory分类）

分类依据：阻生牙冠近远中径与下颌支前缘的位置关系
- 3类分级：
  - I类：牙冠完全位于下颌支前缘前方（最易拔除）
  - II类：≤50%牙冠位于下颌支内
  - III类：＞50%牙冠位于下颌支内（最难拔除）
- 临床意义：
  - 分类等级与拔牙难度正相关（III类需去骨量最大）
  - 需结合影像学三维评估（避免二维片子的视觉误差）

三分类法在上颌阻生第三磨牙的应用

角度分类：
- 垂直阻生最常见，远中阻生常见，近中阻生少见，颊腭向及水平阻生罕见
- 拔除难度：垂直和远中阻生相对简单，近中阻生困难（因近中有牙阻挡）
颊舌向位置：
- 偏颊向阻生（占多数）因颊侧骨板薄而容易拔除
- 偏腭侧阻生难度大
与平面关系：
- 拔除难度随埋伏深度增加而增加
- 上颌定位标准：比邻牙牙颈线高属"低位"

其他影响阻生牙拔除难度的因素

牙根形态：
- 最佳拔除时机：牙根形成1/3−2/3时（形态圆钝，断根风险低）
牙周膜/牙囊宽度：
- 宽度越大拔除越容易
- 随年龄增长变窄→年轻患者更易拔除
周围骨密度：
- 年轻患者骨密度低、牙槽骨扩展性大
- 临床最难拔：男性青壮年（咀嚼肌发达，骨密度高）
与邻牙关系：
- 有间隙则易拔除
- 紧靠邻牙时需防损伤（尤其邻牙有龋坏或大面积修复体）
解剖结构关系：
- 注意下牙槽神经、鼻腔、上颌窦的避让

阻力分析

1）冠部阻力

软组织阻力：来自阻生牙上方覆盖的龈瓣，解除方法是切开分离软组织。
骨组织阻力：来源于包裹牙冠的骨组织，主要位于牙冠外形高点以上。
- 解除方法：
  - 去骨法：需去除外形高点以上最宽部位的骨质（类似修复学中的导凹原理）
  - 分冠法：适用于斜位阻生等情况，将牙冠分割后分别取出

2）根部阻力

来源：牙根周围骨组织，是拔牙主要阻力
影响因素：
- 阻生牙倾斜度：阻力从小到大依次为：垂直阻生<近中阻生<水平阻生<倒置阻生
- 牙根形态：
  - 融合根/特短根/锥形根：适用挺出法
  - 双根且根分叉高：适用分根法
  - 多根牙/肥大根/U形根：需去骨达根长1/3-1/2
- 根尖形态：
  - 阻力小：正常根尖/根尖弯向远中/根尖发育不全
  - 阻力大：根尖弯向近中/颊舌侧弯曲/根尖方向不一致/根端肥大
- 骨组织密度：年轻人骨密度疏松、牙周间隙明显，比中老年人易拔除
解除方法：分根、去骨、增隙
- 特殊案例：根尖方向不一致时（如"八爪鱼"状多根），需考虑各根弯曲方向，避免断根

3）邻牙阻力

定义：第二磨牙产生的妨碍阻生牙脱位的阻力
解除方法：分冠和去骨联合应用
- 典型处理：对阻生牙进行分冠，同时去除阻挡骨组织
- 注意：不可损伤邻牙（第二磨牙）

拔牙步骤（12步）：

①麻醉；②切口与翻瓣（常用角形瓣或袋形瓣）；③去骨暴露牙冠；④分牙（去冠、分根）；⑤挺出牙块；⑥清理拔牙创；⑦修整锐利骨缘；⑧刮除牙囊及肉芽组织；⑨冲洗创口；⑩缝合；⑪棉卷压迫止血；⑫术后医嘱。

麻醉
- 一针三麻法：采用下牙槽神经、舌神经、颊长神经一次性阻滞麻醉
- 辅助麻醉：为减少术中出血，可在阻生牙颊侧及远中浸润注射含肾上腺素的麻药
- 肾上腺素作用：血管收缩剂能保证术野清晰，需复习其具体药理作用
切口选择
- 高位阻生：一般不需切开，或仅需远中牙龈分离
- 中低位阻生：
  - 袋型瓣切口：沿牙龈边缘切开，形似口袋
  - 三角瓣切口：在袋型瓣基础上增加附加切口，类似阻生牙标准切口
翻瓣操作
- 范围控制：
  - 颊侧不超过外斜嵴
  - 舌侧不越过牙槽嵴
- 保护措施：使用颊拉钩置于组织瓣与术区之间
- 术后影响：过度翻瓣会导致严重肿胀
去骨增隙原则
- 基本要求：
  - 显露牙冠最大周径
  - 保持颊侧骨皮质高度
  - 根据难度确定去骨量
- 神经保护：
  - 舌神经平行于牙槽嵴顶行走
  - 远中去骨不超过中线
  - 使用分离器保护远中骨板
分牙技术
- 标准方法：
  - 用钻从颊侧正中向舌侧切割
  - 深度需达根分叉以下
  - 将牙分为近远中两部分
- 增隙技巧：
  - 类似劈柴原理，创造拔牙间隙
  - 可配合骨锤敲击牙挺
  - 注意保护患者下颌关节
拔出
- 对分割拔出的患牙，应将拔除的牙体组织进行拼对，检查其完整性，如有较大缺损，应仔细检查拔牙窝，避免遗留。
处理牙槽窝
- 生理盐水对拔牙窝进行清洗和/或用强吸的方法彻底清理拔牙时产生的碎片或碎屑
- 粘连在软组织上的碎片可用刮匙刮除，但不能过度搔刮牙槽窝（以免损伤牙周膜影响愈合）
- 垂直阻生牙的远中部分水平阻生或近中阻生牙冠部的下方常存在肉芽组织
  - X线显示月牙形的低密度区，
    - 探查为脆弱松软、易出血的炎性肉芽组织应予以刮除
    - 探查韧性、致密的纤维结缔组织，则对愈合有利，不必刮除。
缝合
医嘱
术后处理：术后24~48小时内冷敷减少肿胀，之后热敷促进消散；5~7天拆线；酌情使用抗生素和止痛药。

各类阻生牙的具体拔除方法：

垂直阻生——高位者挺出，中低位者切开去骨后挺出；
近中阻生——磨冠法解除邻牙阻力后分块取出；
水平阻生——去骨+分冠+分根后取出；
远中阻生——去骨解除远中骨阻力后挺出；
倒置阻生——分块取出。

二、上颌阻生第三磨牙拔除术

上颌阻生第三磨牙拔除难度通常较下颌低。
各类阻生比例：垂直阻生约63%，远中阻生约25%，近中阻生约12%，其他位置极少。
上颌牙槽骨较疏松弹性较大，拔除垂直和远中患牙一般不需分牙。
近中阻生——磨冠法解除邻牙阻力后拔除。
水平阻生——去除较多骨质后显露患牙，分割成若干块分块拔除。因根尖部贴近上颌窦，搔刮时避免穿通上颌窦。术后恢复比下颌快，通常可不用止痛药和抗生素。

三、阻生尖牙拔除（第八版教材删除）

尖牙对牙颌系统功能和美观甚为重要，拔除应慎重。术前应与正畸医师商讨。

尖牙阻生好发于上颌。
分类口诀：“一腭二唇三横四垂五无”，对应五类阻生位置：
- 第I类：完全位于腭侧，可呈水平/垂直/半垂直位
- 第II类：完全位于唇侧，体位同I类
- 第III类：跨腭唇两侧，典型表现为牙冠腭侧而牙根唇侧
- 第IV类：垂直位于牙槽突，常见于侧切牙与第一前磨牙之间
- 第V类：无牙颌患者未萌出的尖牙
V类特殊情况：
- 可能因牙周病等导致全口无牙，影像检查偶然发现未萌尖牙
- 需在全口义齿修复前处理残留阻生牙
拔出方法
埋藏尖牙有牙囊滤泡包裹者——牙挺挺出即可；
骨阻力较大或牙根弯曲者——钻在牙冠最大周径处将牙冠横断，分别挺出牙冠和牙根。注意要彻底清除牙囊。

四、上颌前部埋伏额外牙（多生牙）拔除

上颌前部是额外牙好发部位，常在替牙期因恒牙迟萌或错位行X线检查时发现。危害：造成错颌畸形、邻牙牙根吸收、影响正畸治疗、引发牙源性囊肿和肿瘤。需及早拔除。

五、其他埋伏阻生牙的拔除

关键——术前通过影像学确定患牙在颌骨内的位置，决定手术入路、去骨部位、去骨量及分割部位。目标——合理解除拔牙阻力，避免损伤邻牙及重要解剖结构。

第三节拔牙创的愈合（兰大22真题）（南方医科大学23年、南京大学23年、湖南中医药大学2023年考研简答真题）

标题、数字、事件

拔牙创的正常愈合分为5个主要阶段，从血凝块形成到成熟骨组织替代，历时3~6个月。

（一）拔牙创出血和血凝块形成【15~30分钟】

拔牙后即刻，根尖血管和牙周组织撕裂，牙槽窝内出血。15~30分钟后出血停止，形成血凝块封闭创口。
血块功能：保护创口、防止感染、促进正常愈合。（干槽症：牙槽窝空虚，没有正常形成血凝块）

（二）血块机化、肉芽组织形成【约24小时起，7天完成替代】
约24小时后来自牙槽骨壁的成纤维细胞向血块内生长，血管内皮细胞增殖形成毛细血管网。约7天血块被肉芽组织替代，牙槽突开始破骨性吸收。

（三）结缔组织和上皮组织替代肉芽组织【3~4天起，20天基本完成】
拔牙后3~4天更成熟的结缔组织开始替代肉芽组织，至20天左右基本完成。术后5~8天开始形成新骨，牙槽突尖锐边缘骨吸收继续进行。拔牙后3~4天上皮自龈缘向血凝块表面生长，24~35天乃至更长时间内上皮生长仍未完成。

（四）原始的纤维样骨替代结缔组织【约38天达2/3，3个月完全形成】
约38天后拔牙窝的2/3被纤维样骨质充填，3个月后才能完全形成骨组织。此时骨质密度较低，X线仍可看到牙槽窝影像。

（五）成熟的骨组织替代不成熟骨质+功能性改建【40天起，3~6个月完成重建】
40天后愈合区内逐渐形成成熟骨，并有一层骨密质覆盖。牙槽嵴三维形态变化：颊、舌侧均吸收，颊侧更明显；宽度丧失多于高度丧失。3~6个月后重建过程基本完成，出现正常骨结构，改建持续终生。

各阶段时间窗口紧凑重叠，需按起止点精确记忆。

第四节牙拔除术的并发症（贵州医科大学23年论述真题）

一、牙拔除术中并发症（内蒙古医科大学2023年考研真题）

（一）晕厥

原因——恐惧、疼痛等。临床表现和防治原则与局部麻醉时发生者相同。经适当处理恢复后一般仍可继续手术。
脉搏快弱，与中毒鉴别

（二）牙根折断、牙及断根移位

并非所有断根均需取出，需综合分析患者状况、断根及根周情况、创伤大小、可能的更严重并发症。

原因
- 操作因素：牙挺安放位置不正确（未与牙长轴平行）、牙钳选择不当（钳喙与牙体不贴合）、用力方向错误或使用暴力
- 患牙因素：牙冠广泛破坏/大充填物、死髓牙脆性增加、牙根形态异常（弯曲/额外根/牙骨质增生）
典型部位

解剖区域	移位方向	风险因素
上颌磨牙区	上颌窦	窦底位置过低/根尖病变破坏骨板
下颌磨牙区	舌下/咽旁间隙（甚至进入）	舌侧骨板薄弱
上颌前牙区	鼻腔	根尖毗邻鼻腔底

重要提示：拔牙前必须拍摄X线片评估解剖风险，断根进入重要解剖结构需手术探查取出。

预防：摄X线片定位。

（三）软组织损伤

牙龈损伤，多因拔牙过程中牙龈分离不完全或牙龈夹入钳子与牙之间导致撕裂伤。软组织损伤中最常见
邻近软组织损伤
1. 器械使用不当（如骨凿移位或牙挺滑脱）导致口底、硬腭等部位刺伤，严重时可伤及重要血管。（骨凿使用不当可能导致器械穿透软组织至口底或腭部）
2. 牙挺滑脱可能刺伤腭部或舌侧组织，尤其需注意保护舌下腺及血管。
预防
1. 临床操作中需严格遵循器械使用原则，避免暴力
2. 操作防治措施包括规范操作动作，若发生撕裂需缝合修复。

（四）骨组织损伤

牙槽突骨折：
常见：于上8（上颌结节）、下8（舌侧骨板）、上3（唇侧骨板）
原因：拔牙用力不当、牙根与牙槽骨粘连或牙根形态异常
防治
术前充分估计拔牙的困难程度，操作中勿使用突然的暴力，逐步加力扩大牙槽窝。对于牙根分叉大、根肥大的牙以及牙槽骨粘连紧密的牙齿。应采取动力系统辅助分根的方法拔除。
发现牙槽突骨折后，如骨折片与牙根粘连，不可强行将牙拔出，应用分离器仔细分离黏骨膜后再取出，避免牙龈撕裂。如牙已拔出，骨片一半以上无骨膜附着，应取出骨片，修整锐利边缘后缝合。若骨片大部有骨膜附着，可将其复位，牙龈拉拢缝合。
下颌骨骨折：以下颌8常见
原因：暴力（直接原因）；病理性；牙位置过深
防治：术前仔细地分析阻生牙的位置和骨质情况，避兔术中暴力，可防止骨折的发生，一旦发生下颌骨骨折，要及早发现按颌骨骨折的处理原则及时处置

（五）邻牙、对颌牙损伤

邻牙
原因：所用牙钳的错过宽或安放牙钳未与牙长轴一致造成；牙挺使用不当，以邻牙作支点造成：拔除阻生牙时邻牙阻力没有去除彻底。
防治：选择合适的牙钳，遵循牙钳、牙挺的使用原则是避免邻牙损伤的关键。同时，术前必须认真检查邻牙，对有大充填体、全冠修复者，应向患者说明发生修复体脱落、邻牙牙体损伤的可能性。
对颌牙
原因：拔下颌牙(前牙）最终脱位力是向上，如使用过大的垂直向上牵引力而未加保护，牙钳在牙脱位的瞬间突然挑起击伤上颌牙。
防治：拔下颌牙时，要待牙充分松动后再牵引，并注意用左手保护。

（六）神经损伤（选择）

可损伤神经——颏神经、舌神经、鼻腭神经、颊神经、下牙槽神经。

下牙槽神经损伤——90%由拔下颌阻生第三磨牙引起；发生率0.5%~5.3%；症状为下唇及颏部皮肤不完全性麻木或兼有烧灼、刺痛、蚁走等异常感。
1. 原因：下8与下颌神经管解剖上临近密切相关；拔牙难易方法技术；分牙过深、取断根时发生率高
2. 预防：x片看根-下颌管关系、减少根方施力、深部取根避免盲目、冠切除法、治疗
3. 治疗：减轻水肿减压（地塞米松、地巴唑）；促进神经恢复（维生素B1、B6、B12）；理疗。恢复多可在半年内，但也有相当一部分不能恢复。
舌神经损伤
1. 发生率较低，易发生于舌侧骨板折断或器械滑脱（去除舌侧骨板shi@）。
2. 表现感觉异常（麻木、感觉迟钝、味觉障碍）。恢复较下牙槽神经慢。

（七）颞下颌关节损伤

原因：开口过大、时间过长，尤其既往有颞下颌关节脱位史者。
防治：正确操作（锤时垫下巴）、复位

（八）术中出血

软组织出血最常见：
1. 下颌阻生第三磨牙翻起黏骨膜瓣时——切口范围内小血管、切口过大超过颊侧前庭沟底（面a分支，需结扎）。
2. 牙槽窝出血——来自牙槽骨内无名小血管，需骨蜡填塞
3. 牙槽窝底部明显出血——需填塞可吸收性明胶海绵甚至碘仿纱条。

（九）口腔上颌窦交通（名词解释大题）（首都医22真题）

原因（n解）：多发生于上颌磨牙取根致牙根移入上颌窦，窦底穿孔；也可因磨牙根尖病变致窦底骨质缺如，搔刮病变时穿破窦底。口腔上颌窦交通可引起上颌窦感染，或以后形成口腔上颌窦瘘。
检查：术中鼻腔鼓气法检查
处理方法按交通口大小分级（选择）：
小（直径2mm左右）——常规处理自然愈合保护血凝块，忌鼻腔鼓气、吸食饮料、吸烟、强力喷嚏，预防感染。
中（直径2~6mm）——双侧牙龈拉拢缝合，进一步固定保护血凝块；滴鼻剂降低上颌窦炎发生。
大（大于7mm）——需邻位组织瓣关闭创口。颊侧梯形组织瓣或腭侧黏骨膜舌形瓣。关键：组织缝合区有足够的新鲜创面接触，下方有骨支持，必须无张力缝合。

（十）其他并发症

牙及异物误吞、误吸——嘱患者有异物掉落举手示意，抑制吞咽反射；无呼吸困难者先做放射检查；呼吸道异物需气管镜取出。

器械折断——牙挺、外科车针、缝合针等。预防方法：减小患牙阻力，拒绝暴力拔牙。

二、拔牙后反应和并发症（考试重点南大21 海南19 真题）

（一）拔牙后反应性疼痛

一般拔牙术后常无疼痛或仅有轻度疼痛，通常可不使用止痛剂。创伤大的拔牙术后特别是下颌阻生智齿拔除后常会出现疼痛。
原因：创伤造成的代谢分解产物和组织应激反应产生的活化物质刺激神经末梢，拔牙创血块分解脱落，牙槽骨壁神经末梢暴露，外界刺激。
防治：减小手术创伤，保护拔牙创内凝血块，镇痛药物（布洛芬）

（二）术后肿胀反应

易发生于下颌阻生牙拔除术后（翻瓣后），多出现在前颊部。开始于术后12~24小时，3~5天内逐渐消退。
预防措施：黏骨膜瓣切口不越过移行沟底；切口缝合不过紧利渗出物排出；术后冷敷或加压包扎。

（三）术后开口困难

原因——拔除下颌阻生牙时嚼肌深部肌腱下段和翼内肌前部受创伤及创伤性炎症激惹，产生反射性肌痉挛。
治疗：含漱、理疗恢复

（四）拔牙后出血

原因与处理（大题⚠️）（海南19 南大21大连、同济、昆明医22真题）：
原发性出血——拔牙当日取出棉卷后仍有活动性出血。
继发性出血——拔牙出血当时已停止，以后因创口感染等其他原因引起。
总原因：局部因素或护理不当，少数为全身因素（术前应对出血疾病）
常见的局部因素：有牙槽窝内残留炎性肉芽组织，软组织撕裂，牙槽突骨折，牙槽内小血管破裂，以及较大知名血管（下牙槽血管、上牙槽血管）破裂等。血块因保护不良而脱落，也会引起出血。
处理——注意全身情况，估计出血量，测量脉搏、血压；出血量大或反复出血者应作血液相关检查。有全身背景的出血在积极局部处理的同时必须结合全身处理，必要时输液、输血。
碘仿纱条填塞止血——自牙槽窝底紧密填塞；1周后取出，松散放入新纱条至骨面有肉芽组织生长，停止换药待自行愈合。
水平褥式缝合双侧牙龈、咬纱卷

（五）拔牙术后感染

分类
急性感染——与手术创伤大、时间长有关（下8阻生拔除，咽峡前间隙感染「开口受限、吞咽疼痛」。
慢性感染——与拔牙创内异物（牙石、碎骨片、碎牙片）或炎性肉芽组织残留有关。多发生于翻瓣去骨手术后。
症状与检查——患者常有创口不适；检查可见创口愈合不良，充血，有暗红色、疏松、水肿的炎性肉芽组织增生，可有脓性分泌物（或穿刺）；X线片检查常可显示牙槽窝内有高密度的残片影像；下颌角明显压痛+下8舌侧下后方红肿+压痛+穿刺有脓（咽峡炎）。
治疗：避开舌n切开黏膜，分离达脓腔，开放引流+抗菌药物
干槽症（纤维溶解性牙槽炎）【大题、选择、n解、重点考研真题】（同济、兰大、中山22真题）（同济大学2023年考研真题）
1. 干槽症在组织病理学上主要表现为牙槽骨壁的骨炎或轻微的局限性骨髓炎
2. 病因：感染、创伤、解剖、纤维蛋白溶解（四大学说）
3. 发生率：发生率：0.5-68.4%；下后牙：58-92%
4. 诊断标准：拔牙2-3d后剧痛+耳颞区、下颌区、头颈部方式，一般镇痛无效、拔牙窝内空虚+腐败变性血凝块，腐臭味
5. 彻底清创（3%过氧化氢+碘仿纱条填塞）、隔离外界（保护血凝块+术后维护）、止痛促愈

（六）皮下气肿

多发生于使用涡轮机拔牙时。气体被压入软组织（反复牵拉翻开的组织瓣），引起局部肿胀无痛，有捻发音。
3-4d自然吸收

（七）口角糜烂

口角糜烂多因术中牵拉口角力度过大或手术时间过长导致。全麻手术常使用红霉素眼膏润滑口角以减少损伤
7-10d自然痊愈

第五节牙槽外科手术（最可能考舌系带）

一、义齿修复前外科

为使义齿取得良好的固位和稳定，有效地行使咀嚼功能的外科技术。
义齿修复对软硬组织对条件要求：
骨组织有足够的软组织覆盖：无倒凹、无悬突、无锐利的嵴突或骨尖；舌、唇颊沟有足够的深度；上下颌牙槽突关系良好；无妨碍义齿就位的肌纤维、系带、瘢痕、软组织皱襞或增生。（选择题）
处理：

软组织准备手术包括系带矫正、瘢痕切除、高附着的肌矫正，以及重新准备牙槽突表面和新的软组织覆盖手术。
硬组织准备手术包括牙槽突修整术、骨隆突修整术等。
软硬组织联合手术，如上颌结节修整术

（一）牙槽突修整术

目的：矫正牙槽突各种妨碍义齿戴入和就位的畸形；去除牙槽突区突出的尖或嵴防止引起局部疼痛；除突出的骨结节或倒凹；矫正上颌前牙牙槽突的前突。
手术时机：拔牙后2-3mo、拔牙创基本愈合、牙槽突改建趋于稳定时进行

手术步骤——切口 → 翻瓣 → 去骨（消除骨尖、骨嵴和倒凹） → 锉平骨面 → 冲洗 → 修剪多余软组织 → 缝合。

（二）骨隆突修整术

常见类型：腭隆突和下颌隆突。
腭隆突修整——术前摄上颌正位体层片了解隆突至鼻腔距离，避免口鼻瘘。将整块隆突用钻呈十字纵型分割成多个小块后分次去除，最好用钻磨除。

手术要素	要点	意义
适应症	腭隆突过高阻碍义齿就位	避免义齿撬动压痛、撬动、就位困难
切口设计	中线切开+两侧松弛切口	充分暴露术区
并发症预防	确保无张力缝合	降低创口裂开风险

下颌隆突修整——位于下颌尖牙及前磨牙舌侧。从隆突上缘与下颌骨骨壁临界处磨一沟槽间隙，牙挺或骨膜分离器插入旋转折裂隆突，骨锉或球钻磨平。
双侧分次修整避免术后不良

（三）上颌结节肥大修整术

可同时伴有纤维组织肥厚，出现过大倒凹或垂直向增生，使上下颌间咬合距离减小——间隙不足影响带入。
伴有纤维组织肥厚者可采用牙槽突顶入路修整。
双侧分次修整避免术后不良

（四）牙槽突重建术和唇颊沟加深术（选择）

牙槽突重建术【增加颌骨体高度和宽度】：

适应证：①上颌牙槽突完全吸收，口腔前庭与腭呈水平状；②下颌体高度不足10mm，尤其是因颌骨肿瘤、创伤致下颌下缘以上部分缺损者。
自体骨牙槽突加高术
1. 多用自体髂骨移植，远期吸收率较高。
2. 夹层植骨——在下颌骨牙槽突处水平骨切开，舌侧黏骨膜与水平骨切开线以上骨块相连保证血运。一般可增高1cm。
  适用于55岁以下、牙槽突明显吸收的无牙颌、下颌体高度在13mm以上，下颌管位于牙槽突顶者。
生物材料人工骨植入——常用羟基磷灰石(HA)为基础材料。
1. 不取自体骨，创伤小，患者易接受
2. 存在问题：塑形困难、不易保持初始位置、创口裂开、不能完全骨化形成纤维包裹。

唇颊沟加深术（牙槽突延伸术）

目的：改变黏膜及肌附着位置，使之向牙槽突基底方向移动，加深唇颊沟，相对增加牙槽突高度——义齿基托交大伸展范围，增加接触面积提升稳定性和固位。

（五）引导骨再生术

拔牙后3~12个月内牙槽骨吸收可达30%~50%。
牙槽窝植骨术目的：最大程度保存拔牙区牙槽突的高度、厚度和宽度，引导骨再生。
植骨材料引导骨再生是一项可普遍使用且预后较好的手术方法。
适用于牙齿拔除后牙槽突缺损的患者，尤其后期患者选择种植修复者及牙齿拔除后预防
牙槽骨吸收而导致修复固位或种植困难的患者。

二、其他牙槽外科手术

（一）唇系带矫正术

适应证
小儿上唇系带附着于牙槽突中切牙间影响牙正常排列；
老年人牙槽嵴吸收后唇系带附着过度接近牙槽嵴顶部妨碍义齿固位。
常用术式：V形切除术，潜行游离创口后直接拉拢缝合；也可Z成形术或V-Y成形术

（二）舌系带矫正术

临床表现：（运动前上困难、发音）
1. 舌不能自由前伸运动，勉强伸舌时舌尖成W形；
2. 舌尖上抬困难
3. 发音不清，特别是卷舌音和舌腭音发音困难
年龄：先天性舌系带异常矫正术在2岁后进行为宜。
手术要点（横切纵缝）
1. 局麻
2. 舌钳或缝线通过舌中央距舌尖约1.5cm处向上牵拉使舌系带保持紧张；
3. 从舌系带中央垂直切开；切开线从前向后与口底平行，长度约2~3cm；或切开至舌尖在开口时能接触到上颌前牙舌面为止
4. 有必要时可剪短颏舌肌，拉拢缝合横行切开出现的菱形创面，使之成为纵形线状的缝合创口
术中注意——避免损伤下颌下腺导管和开口处乳头。

（三）口腔上颌窦瘘

原因：拔牙术中牙根移位造成，或即刻修补口腔上颌窦交通后创口裂开；也可能出现于上颌囊肿术后。
目的
1. 控制上颌窦感染
2. 颊瓣/腭瓣
3. 转移瓣无张力缝合
处理
首先控制上颌窦感染。经瘘口行上颌窦冲洗，加滴鼻剂和抗生素，应考虑厌氧菌感染可能。
瘘口缩小后用硝酸银或三氯醋酸液烧灼瘘管上皮，或器械削刮去除上皮。
仍不愈合者用颊或腭瓣关闭瘘口，转移瓣必须无张力缝合。

【经典考题总结】

名词解释：
牙根拔出术、阻生齿、翻瓣去骨术、干槽症
简答&论述
牙挺的作用原理
拔牙的基本步骤&拔牙后注意事项
下颌阻生第三磨牙的临床分类
上颌阻生尖牙的分类
下颌第三磨牙可以保留的情况
预防性拔除下颌阻生齿的目的
牙拔除术在术中、术后的并发症及处理
牙挺使用的注意事项
断根的原因
阻生齿的阻力分析
上颌阻生齿的分类及拔除适应症
进入上颌窦内的牙根的情况和处理方法
干槽症的临表&治疗原则

🔗 相关笔记

第3章：口腔颌面外科麻醉：本章阻生牙拔除的“一针三麻法”下牙槽神经、舌神经、颊长神经阻滞及含肾上腺素麻药浸润，其药物选择与注射技术均出自该章麻醉内容。
第2章：口腔颌面外科基础知识与基本操作：本章的术前准备、术区消毒铺巾、切口与缝合、翻瓣等基本操作规范，是该章拔牙创处理与翻瓣去骨法的操作基础。
第5章：种植外科：本章牙根进入上颌窦的处理与牙槽突修整术，与种植外科的上颌窦底提升、牙槽骨量重建及拔牙后种植时机密切相关。
（1）口腔笔记/口外笔记/第1章：绪论 —— 反向关联：牙及牙槽外科属于口腔颌面外科学的分支学科，与绪论定义中的牙、牙槽骨研究范围直接对应。
10.1牙髓病 —— 反向关联：牙髓病作为牙体病损是拔牙适应证之一，属临床处置衔接。
13.颌骨疾病 —— 反向关联：放射性骨坏死的发病与拔牙创伤直接相关，属拔牙禁忌证与术前评估的从属关联。
4.3牙周膜（PDL） —— 反向关联：本文所述牙周膜血供分布规律是拔牙创血凝块形成与搔刮牙槽窝操作的解剖基础。
7、下颌第二、第三磨牙解剖结构 —— 反向关联：该笔记按牙位给出下颌第二、第三磨牙的拔牙手法，属于解剖结构的临床应用。
6、上颌第二、三磨牙解剖结构 —— 反向关联：上颌第三磨牙的牙根融合、变异特点直接指导拔牙术中牙挺使用与断根处理。
1、上、下颌骨 —— 反向关联：牙槽窝、上颌窦与牙根关系及下颌牙槽突骨板厚度，直接支撑拔牙与牙槽手术的操作要点与麻醉方式选择。
7、神经 —— 反向关联：牙及牙槽外科的神经损伤风险与本文下牙槽神经、上牙槽后神经走行直接相关，属方法应用关系。
第2章：龋病学 —— 反向关联：该笔记明确列出「阻生牙龋坏或致邻牙龋坏需拔除」，是龋病治疗结局的具体转归。
第二章：口腔种植学基础 —— 反向关联：牙槽外科涉及牙槽突顶支点、去骨与牙槽突形态处理，与本章牙槽突支柱及缺牙后骨吸收高度评估属同一解剖对象的临床延续。